медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Лечение ЧМТ

При лечении ЧМТ решение об операции при наличии внутричерепного травматического объемного процесса иногда принимают за несколько минут с учетом многих факторов.

Необходимо внести ряд общих замечаний. Вопрос об оперативном вмешательстве при лечении ЧМТ рассматривают в следующих случаях.

  1. Открытый, вдавленный перелом костей черепа.
  2. Любой симптоматический процесс со смещением срединных структур, такой как субдуральная гематома или эпидуральная гематома.
  3. Внутричерепная гематома, вызывающая смещение срединных структур больше 5 мм.
  4. Ушиб головного мозга, вызывающий смещение срединных структур больше 5 мм, кроме случаев, когда изменения обнаружены в «красноречивых» по симптоматике областях мозга, такие как центр речи, моторные и сенсорные области, таламус или подкорковые ядра.
  5. Патологические изменения в задней черепной ямке рассматривают как показания к операции трепанации черепа при лечении ЧМТ, даже если они выглядят небольшими и не вызывают неврологических нарушений, поскольку существует риск стремительного распространения.

Для удаления большинства супратенториальных травматических объемных образований при лечении ЧМТ классически выполняют большой разрез в виде вопросительного знака и трепанацию черепа. Если предполагают высокое ВЧД или ожидают его повышение после операции, костный лоскут можно сохранить в банке костных трансплантатов для последующей реимплантации. Представленную технику лечения ЧМТ называют декомпрессионной краниэктомией.

Хирургическое лечение ЧМТ в отдельных случаях

Острая и хроническая субдуральная гематома. СДГ – это скопление крови между твердой мозговой оболочкой и поверхностью мозга, обычно вследствие повреждения кортикальных кровеносных сосудов или коммуникантных вен. Субдуральные гематомы часто ассоциированы с первопричиной – повреждениями головного мозга, такими как ушибы, разрывы и гематомы, поэтому в послеоперационном периоде субдуральные гематомы иногда осложняются вторичным отеком мозга и повышением ВЧД. Прочие нейротоксические факторы и наличие крови влекут за собой вторичную ишемию, даже если субдуральную гематому удалили своевременно.

Наиболее внушающим тревогу осложнением во время операции при лечении ЧМТ считают развитие злокачественного набухания головного мозга, могущего привести к выраженному выпячиванию мозга через краниотомический дефект. Если описанное состояние не удается контролировать при помощи гипервентиляции и маннитола, следует предполагать новый объемный процесс на противоположной стороне. Для его исключения используют интраоперационное УЗИ.

Хронические субдуральные гематомы более часто выявляют у детей раннего возраста и у пожилых после малой травмы головы. Они формируются вследствие разрыва коммуникантных вен; со временем кровь разжижается, вокруг нее образуются фиброзные мембраны, и размеры образования медленно увеличиваются. У пациентов иногда полностью отсутствует симптоматика или обнаруживаются очаговые расстройства, гемипарез или отек диска зрительного нерва. Хирургическое лечение включает краниотомию или дренирование через трепанационное отверстие в операционной. Если при КТ выявлены субдуральные гематомы гомогенного строения и без септ, пытаются провести краниостомию при помощи спирального сверла в ОИТ или в операционной. Удаляемая по дренажу жидкость обычно имеет вид «моторного масла».

Эпидуральная гематома. При данном виде патологического процесса кровь обычно располагается между твердой мозговой оболочкой и внутренней костной поверхностью черепа. Ее обычно объясняют повреждением средней менингеальной артерии. Эпидуральные гематомы более часто наблюдаются у пациентов более молодого возраста от 20 до 40 лет. Классические проявления эпидуральной гематомы описывали следующим образом: после травмы пациент теряет сознание, затем вскоре следует светлый промежуток, а после – повторная потеря сознания. Подобную картину отмечают не более чем у трети больных, большинство после травмы остается невосприимчивым к внешнему воздействию. Немедленное удаление эпидуральной гематомы при лечении ЧМТ может привести к отличным результатам, даже если пациент перед операцией находился в глубокой коме. Любые эпидуральные гематомы с симптоматикой, острая бессимптомная эпидуральная гематома более 15 мм и любая ЭДГ в задней черепной ямке рассматривается как основание для операции.

Декомпрессионная краниэктомия. Операция при лечении ЧМТ предложена для ликвидации диагностированной тяжелой внутричерепной гипертензии или для тех ситуаций, когда предполагается выраженное повышение ВЧД во время вмешательства по поводу травматических повреждений головного мозга. Чтобы декомпрессионная краниэктомия принесла успех, необходимо удалить большой костный лоскут. Согласно исследованиям, лучшие результаты лечения ЧМТ наблюдают у молодых пациентов и при раннем выполнении операции. Декомпрессионная трепанация при лечении ЧМТ рекомендовалась при лечении прочих неврологических нарушений, таких как обширные инсульты, внутричерепные кровоизлияния, синдром Рея и редко в случае субарахноидального кровоизлияния.

Лечение ЧМТ в интенсивной терапии

Рекомендации по ведению больных с тяжелой травмой головы были опубликованы в 1995 г., исправлены и дополнены в 2000 г.. Данные рекомендации основаны на трех уровнях клинической достоверности и доказательности, которых придерживаются во время клинического исследования.

Система оказания помощи при лечении ЧМТ

Во всех регионах следует организовать систему оказания помощи при травме. Нейрохирургам следует приступить к оказанию нейротравматологической помощи, планировать догоспитальную тактику и сортировку, поддержание соответствующих графиков вызовов, повышение качества мероприятий данного вида помощи, а также участие в образовательных программах по травматологии. Нужна интеграция мероприятий, специфических для терапии заболеваний мозга, в первичную реанимацию.

Непосредственные лечебные мероприятия

У больных с травмой головы первостепенное мероприятие – быстрое и полное физиологическое восстановление. Не следует проводить специфическое лечение, направленное против внутричерепной гипертензии, при отсутствии признаков транстенториального вклинения или прогрессирующего неврологического ухудшения, не объясняемого внечерепными причинами.

Восстановление АД и оксигенации

Необходимо тщательно избегать гипотензии (систолическое АД70 мм рт.ст.

Показания для мониторинга ВЧД

Мониторинг ВЧД обоснован у больных с тяжелой ЧМТ (шкала Глазго 3-8 баллов) при патологических изменениях на КТ или нормальных результатах КТ при наличии двух и более факторов, определенных при госпитализации: систолическое АД40 лет, односторонний или двухсторонний гипертонус. Основания для лечения ЧМТ с целью снижения ВЧД: терапию с целью снижения ВЧД начинают по достижении верхнего порога в 20-25 мм рт.ст.

Давление церебральной перфузии

Давление церебральной перфузии при лечении ЧМТ следует поддерживать на уровне не менее 60 мм рт.ст.

Гипервентиляция при лечении ЧМТ

Если внутричерепное давление не повышено, следует избегать продленной гипервентиляции (Paco2

Введение маннитола

Маннитол при лечении ЧМТ эффективен для регуляции повышенного ВЧД после тяжелой травмы головы. Прерывистое болюсное введение может быть действеннее постоянных инфузий. Эффективные дозы составляют 0,25-1,0 г/кг. Показания к применению маннитола до начала мониторинга ВЧД включают признаки транстенториального вклинения или прогрессивное неврологическое ухудшение, не обусловленное системным заболеванием. Осмолярность сыворотки следует поддерживать на уровне 15% калорий в виде белков к седьмому дню после травмы.

Противосудорожная профилактика

Не рекомендовано использовать фенитоин, карбамазепин или фенобарбитал для профилактики поздних посттравматических судорожных припадков. Антиконвульсанты следует использовать для предупреждения ранних посттравматических судорожных приступов после ЧМТ у пациентов высокого риска. Доказана эффективность фенитоина и карбамазепина для профилактики ранних посттравматических эпилептических припадков.

Стандарты: придерживаться принятых принципов ведения пациентов, которые соответствуют высокой степени клинической достоверности.

Рекомендации: соблюдать определенную стратегию или ряд стратегий ведения, удовлетворяющих умеренной степени клинической достоверности.

Лечение ЧМТ у пациентов с повышенным внутричерепным давлением

Повышенное ВЧД – это частое осложнение тяжелой ЧМТ, многих других неврологических нарушений, оно непосредственно связано с новыми осложнениями и смертностью в результате травмы. У больных с тяжелой ЧМТ (меньше 9 баллов по шкале Глазго) и патологическими изменениями на КТ мозга следует проводить мониторинг ВЧД. Согласно исследованиям, рассматриваемый показатель также стоит отслеживать у пациентов с тяжелой ЧМТ и нормальными результатами, если они соответствуют двум из трех критериев: возраст старше 40 лет, односторонний или двухсторонний гипертонус, систолическое АД менее 90 мм рт.ст. Лечение при повышении ВЧД начинают при достижении верхнего порога от 20 до 25 мм рт.ст.

Основные мероприятия для предупреждения повышения ВЧД.

  • Убедиться в отсутствии препятствия венозному оттоку: проверить плотность прилегания трахеостомической манжеты или С-образной манжеты. Аномальное положение головы также может вызвать нарушение венозного оттока.
  • Удостовериться, что пациент не получает излишнюю свободную жидкость, которая способствует усилению отека мозга и повышению ВЧД. По возможности, препараты для внутривенного ведения растворяют в физиологическом растворе.
  • Для установленной ВЧД каждый шаг тактики определяется соотношением риска/пользы для отдельных методов лечения.

Видео:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"