медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Лечение черепно-мозговой травмы

Лечение черепно-мозговой травмы зависит прежде всего от ее характера и степени тяжести. При этом принимают во внимание:

  • степень поражения мозга;
  • выраженность его отека;
  • ВЧД;
  • факторы, вызывающие компрессию мозга, их особенности;
  • особенности ликвородинамики и мозговой гемодинамики;
  • поражение покровных тканей;
  • повреждения костей черепа, твердой мозговой оболочки;
  • сопутствующие травматические поражения;
  • возраст больного;
  • состояние соматического статуса.

Лечение черепно-мозговой травмы может быть сопряжено с необходимостью нейрохирургического вмешательства, которое проводят на фоне терапии, продолжающейся в послеоперационном периоде. Показания к операции при ЧМТ:

  • раны головы, при которых необходима первичная хирургическая обработка с целью предотвращения кровотечения и профилактики инфекционных, в частности, гнойных осложнений;
  • открытые проникающие травмы черепа и мозга, характеризующиеся повреждением апоневроза головы, костей черепа, твердой мозговой оболочки;
  • вдавленные переломы черепа;
  • внутричерепные патологические процессы, вызывающие выраженную дислокацию мозга, его сдавление: обширный или множественный контузионный очаг с размозжением, выраженным отеком мозга, крупные внутричерепные гематомы;
  • острая окклюзионная гидроцефалия, при которой нередко необходимо дренирование желудочковой системы мозга.

После операций при ЧМТ больным показан строгий постельный режим. Если операция была транскраниальной, режим необходимо соблюдать 2 недели. После шунтирующих операций его длительность обычно составляет 1-3 сут.

В случаях вероятного инфицирования тканей при ЧМТ (открытые и тем более открытые проникающие травмы, ликворея) в предоперационном и послеоперационном периоде проводят антибактериальную терапию. При этом чаще применяют цефалоспорины III поколения с аминогликозидами.

Лечение черепно-мозговой травмы легкой степени

При сотрясении, ушибе мозга легкой степени лечение направлено на снятие избыточных вегетативных реакций, уменьшение отека тканей и нормализацию функций пострадавших мозговых структур. Целесообразно назначение постельного режима на 5-10 дней. Поскольку внутримозговая гематома может быть следствием даже легкой ЧМТ, следует хотя бы в течение суток после травмы обеспечить наблюдение за состоянием пострадавшего. В этот период следует избегать применения транквилизаторов и тем более снотворных лекарственных средств (ЛС).

Дегидратирующая терапия

Если после «светлого» промежутка появляются и нарастают общемозговые симптомы, то больному показана КТ головного мозга. Если при этом признаки внутричерепной гематомы отсутствуют, то возможно выявление зоны пониженной плотности вещества мозга, характерной для локального отека мозга, при котором рекомендована дегидратирующая терапия: ацетазоламид, Фуросемид, Этакриновая кислота внутрь. Данные ЛС применяют с коррекцией возможного дефицита калия.

Терапия психотропными и нейропротективными лекарственными средствами

При тенденции пострадавшего с ЧМТ к психомоторному возбуждению, наряду с седативными средствами и транквилизаторами, иногда целесообразно проведение кратковременного курса лечения нейролептиками (промазином, хлорпромазином):

Хлорпромазин в/м по 10 мг 2 раза/сутки. С целью нормализации эмоциональных, а также вегетативных, в том числе сосудистых, реакций на травму показаны седативные средства.

Если удалось убедиться в отсутствии внутричерепной гематомы у больного с легкой ЧМТ, для нормализации его эмоциональной сферы и вегетативных реакций используют транквилизаторы:

  • Алпразолам
  • Диазепам
  • Оксазепам

В случае нарушений сна используют снотворные ЛС:

  • Золпидем внутрь по 5-10 мг перед сном до 4 нед, или
  • Зопиклон внутрь по 7,5 мг перед сном до 4 нед, или
  • Лоразепам внутрь по 1-2 мг перед сном до 10 сут, или
  • Нитразепам внутрь по 5-10 мг перед сном до 10 сут.

При выраженной астении и артериальной гипотензии показаны тонизирующие и психостимулирующие лекарства:

  • Аралии маньчжурской настойка,
  • Женьшень, настойка,
  • Заманихи корневища настойка,
  • Лимонника китайского настойка,
  • Мезокарб
  • Меклофеноксат
  • Метилфенидат
  • Элеутерококка колючего настойка,
  • Этилтиобензимидазол.

С целью улучшения когнитивных функций в дальнейшем целесообразны курсы лечения метаболически активными и нейропротективными ЛС (пирацетамом, пиритинолом, аминофенилмасляной кислотой, метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролином, низкомолекулярными биологически активными нейропептидами), биогенными стимуляторами и витаминными комплексами. В процессе лечения черепно-мозговой травмы нужно наблюдение за больным, учитывая при этом возможность «светлого» промежутка в случаях развития внутричерепной гематомы. При подозрении на гематому показана КТ или МРТ мозга.

Лечение черепно-мозговой травмы средней степени тяжести

При среднетяжелой ЧМТ (ушибе средней степени) лечение направлено на поддержание жизненных функций: дыхательной функции и гемодинамики. В остальном оно соответствует лечению при легких ЧМТ. При этом постельный режим следует признать обязательным; его целесообразно соблюдать до 4 нед. Необходимы также меры для улучшения мозговой гемо- и ликвородинамики, восстановление функций ГЭБ и метаболическая терапия. С целью дегидратации, наряду с салуретиками, применяют и осмотические диуретики (маннитол, глицерол) под контролем осмолярности плазмы, которую необходимо поддерживать в пределах 285-310 мосм/л. Кроме того, применяют антиагреганты и корректоры мозгового кровообращения (винпоцетин, ксантинола никотинат, пентоксифиллин, циннаризин). В некоторых случаях (при риске развития внутричерепного кровоизлияния) целесообразно введение гемостатических средств (аминокапроновой кислоты, апротинина, этамзилата). С целью гемодилюции внутривенно вводят декстран с молекулярной массой 50000-70000, плазму крови человека, изотонический раствор декстрозы с инсулином или физраствор. Как правило, сроки пребывания в стационаре пациентов с ЧМТ средней тяжести (контузией мозга средней тяжести) при неосложненном течении патологического процесса ограничены 3-4 нед. Однако вопрос об этом обычно приходится решать зависимо от состояния больного, и иногда стационарное лечение оказывается более длительным.

Лечение черепно-мозговой травмы тяжелой степени

Тяжелые ЧМТ (ушиб тяжелой степени, сдавление мозга, а также диффузное аксиальное повреждение мозга) сопровождаются срывом процессов само-регуляциии, что вызывает необходимость интенсивной терапии и реанимационных мероприятий.

При тяжелой ЧМТ как можно раньше начинают лечение по формуле «АВС», цель которого состоит в борьбе с характерными в таком случае гиповентиляцией, гипоксией, гиперкапнией и артериальной гипотензией:

  • А (airway) – проходимость дыхательных путей;
  • В (breathing) – восстановление дыхания: устранение обструкции, в случаях пневмоторакса или гемоторакса – дренирование плевральной полости;
  • C (circulation) – контроль сердечно-сосудистой системы, поддержание ее функций.

Показано быстрое восстановление ОЦК при лечении черепно-мозговой травмы (переливание кровезаменителей, крови); при недостаточности функции миокарда – введение кардиотонических средств негликозидной структуры (допамина, добутамина) или адреномиметиков (фенилэфрина, эпинефрина, норэпинефрина), при этом вазопрессоры можно вводить только после нормализации объема циркулирующей крови.

Тканевая гипоксия при тяжелых ушибах мозга развивается при несвоевременном или неполном устранении нарушений дыхания либо при наличии у пострадавшего бронхолегочной патологии (сочетанная травма головы и травмы грудной клетки, пневмония). Из ЛС применяют антигипоксанты (полидигидроксифенилентиосульфонат натрия, метилэтилпиридинол, витамин Е). Целесообразна гипербарическая оксигенация. При соответствующих показаниях проводят интубацию трахеи, начинают ИВЛ. Для нормализации артериовенозной разницы по кислороду возможно применение при лечении черепно-мозговой травмы кислородно-воздушных смесей с кислородом до 50%. При этом предпочтительны вспомогательные режимы ИВЛ, они способствуют синхронизации работы респиратора и активных дыхательных движений.

В случае значительной кровопотери важный компонент лечения тяжелой ЧМТ – быстрое восстановление ОЦК, устранение гиповолемии. С этой целью вводят плазму крови человека; плазмо-замещающий раствор; коллоидные и кристаллоидные кровезаменители в объеме до 30-35 мл/кг/сутки. Плазма крови человека оказывает гемостатическое и дезинтоксикационное действие; плазмозамещающие ЛС обладают дезинтоксикационными и антиагрегантными свойствами, полезны для коррекции кислотно-основного состояния, улучшают микроциркуляцию крови и усиливают диурез. Для коррекции возможной гипоосмолярности крови применяют при лечении черепно-мозговой травмы гипертонические растворы хлорида натрия. Необходим также контроль глюкозы в крови. Нельзя допускать развития как гипо-, так гипергликемии. Для устранения анемии проводят переливание одногруппной крови или эритроцитарной массы.

Для восполнения факторов свертывающей и антисвертывающей систем вводят плазму крови человека в/в по 200-250 мл, кратность введения определяют индивидуально. Для устранения выраженной гипоаль-буминемии (70 мм рт. ст.). В таких случаях целесообразно введение α-адреноблокаторов (например, дигидроэргокристина).

После нормализации массы циркулирующей крови вводят адреномиметики (эпинефрин, норэпинефрин, фенилэфрин) или кардиотонические средства негликозидной структуры (допамин, добутамин).

Во избежание сенсибилизации организма продуктами поврежденной мозговой ткани иногда назначают антигистаминные ЛС (дифенгидрамин, клемастин, прометазин, хлоропирамин, препараты кальция).

При субарахноидальном кровоизлиянии в комплекс лечения черепно-мозговой травмы включают гемостатическую терапию: 5% раствор аминокапроновой кислоты, апротинин, этамзилат, кальция добезилат.

Выраженная внутричерепная гипертензия диктует необходимость применения комплекса мероприятий, включая:

  • приподнятое положение головы и устранение причин, затрудняющих венозный отток из черепа;
  • введение осмотических диуретиков;
  • борьбу с гипертермией;
  • устранение возбуждения и судорог седативными ЛС, транквилизаторами, миорелаксантами;
  • поддержание оксигенации и устранение гиперкапнии;
  • поддержание перфузионного давления не ниже 70 мм рт.ст.

Если ВЧД контролируют через введенный в боковой желудочек мозговой катетер (мониторинг ВЧД), то проще всего его снизить путем контролируемого выведения СМЖ через тот же катетер. Если такой катетер отсутствует, то проводят умеренную гипервентиляцию. Если ос-молярность плазмы крови не выше 320 мосм/л, то болюсно вводят маннитол из расчета 0,25-1,00 г/кг.

Применение глюкокортикоидов для снижения ВЧД при тяжелой ЧМТ не рекомендовано.

В редких случаях приходится прибегать к агрессивным методам снижения ВЧД:

  • барбитуровому наркозу;
  • глубокой гипервентиляции;
  • умеренной гипотермии с контролем артериовенозной разницы по кислороду.

Когда нормализовать ВЧД не удается и таким путем, необходимо уточнение диагноза с помощью повторного выполнения КТ или МРТ. При этом на томограммах могут выявляться отсроченно развившиеся внутричерепные гематомы или признаки окклюзии ликворных путей, обычно требующие соответствующего нейрохирургического вмешательства.

При необходимости следует своевременно наладить парентеральное питание, профилактику урологических осложнений и пролежней. В восстановлении показано применение ЛС, поддерживающих жизненные функции, общеукрепляющая и симптоматическая терапия, а также физиотерапия, лечебная физкультура (ЛФК) и массаж (по показаниям).

Оценка эффективности лечения

Эффективность лечения черепно-мозговой травмы зависит от правильности лечебно-диагностических мероприятий в острый период, адекватности реабилитационных мероприятий, что в целом и определяет последующее качество жизни пациента. Цель лечения заключается в максимальном восстановлении поврежденных функций мозга, снижении риска и тяжести инвалидизации и, следовательно, возвращении к прежней жизни.

Ошибки лечения ЧМТ

Следует помнить, что внутримозговая гематома может быть следствием даже легкой ЧМТ, поэтому:

  • в течение суток после травмы необходимо обеспечить наблюдение за состоянием пострадавшего;
  • в период наблюдения нельзя применять транквилизаторы и тем более снотворные ЛС.

Несоблюдение данных условий ошибочно.

Прогноз при лечении черепно-мозговой травмы

Смерть вследствие травмы в 50% случаев наступает вследствие поражения нервной системы. Прогноз при ЧМТ зависит от тяжести, обширности деструктивных изменений мозга и пери-фокальных изменений.

Сотрясение мозга заканчивается выздоровлением через несколько недель.

В случаях ушиба функционально важных областей мозга нередко сохраняется стойкое выпадение тех или иных функций.

При травматических кровоизлияниях прогноз зависит от локализации, выраженности, характера хирургического вмешательства. При этом неблагоприятными признаками служат:

  • отсутствие корнеальных, зрачковых рефлексов;
  • расстройство дыхания;
  • нарушение сердечной деятельности, снижение АД;
  • выраженные стволовые и спинномозговые автоматизмы;
  • продолжительность комы.

В тяжелых случаях переломы основания черепа могут привести к смерти непосредственно после травмы или в самое ближайшее время.

При проникающих ранениях черепа прогноз ухудшает развитие гнойного менингита, энцефалита и абсцесса мозга. В дальнейшем у пациентов после ЧМТ возможно снижение интеллектуальной активности, нарушение памяти, ухудшение внимания, появление раздражительности и головных болей. Иногда развивается посттравматическая эпилепсия. При тяжелых ЧМТ сохраняются остаточные явления в виде очаговых симптомов.

Видео:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"