медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Заболевания сосудов почек

заболевание сосудов почекИсследования нефрологов продемонстрировали быстрое прогрессирование заболеваний сосудов почек вплоть до полной окклюзии (например, в 11% случаев 60% стенозы почечных артерий в течение 2 лет трансформировались в окклюзии) с последующей потерей функционирующей почечной ткани.

Однако данные последних исследований свидетельствуют о меньшей частоте прогрессирования стенозов и что в возникновении атрофии ткани почек большую роль играют не окклюзии почечных артерий, а другие факторы, такие, как артериальная гипертензия.

Большинство исследований свидетельствуют о непредсказуемом влиянии любых методов реваскуляризации на функциональное состояние при заболевании сосудов почек. Таким образом, у большинства пациентов с выраженными стенозами почечных артерий функция почек не улучшается, а у некоторых наблюдается прогрессивное нарастание почечной недостаточности, несмотря на восстановление проходимости почечных артерий.

Симптомы заболевания сосудов почек

Клинические данные, свидетельствующие в пользу атеросклеротического реноваскулярного заболевания:

Артериальная гипертензия

Почечная недостаточность

Другие сосудистые заболевания

иАПФ индуцированная почечная недостаточность

Необъяснимый отек легких

Сосудистые шумы

К специфическим проявлениям относятся иАПФ-индуцированная почечная недостаточность или необъяснимый отек легких. Однако основными признаками, свидетельствующими о наличии атеросклеротического реноваскулярного заболевания являются сосудистые шумы, выслушиваемые над бедренными, почечными артериями или аортой, а также сопутствующее тяжелое поражение экстраренальных сосудов. Следует отметить, что у пациентов с сердечной недостаточностью артериальная гипертензия может отсутствовать. Что касается пациентов с артериальной гипертензией и отсутствием хронической почечной недостаточности, то при наличии тяжелой (часто в основном систолической) артериальной гипертензии следует всегда помнить о возможном развитии у них стенозов почечных артерий. Особенно это касается случаев, устойчивых к терапии тремя (или более) антигипертензивными препаратами, а также с признаками распространенного поражения сосудов.

Патогенез ХПН у пациентов с заболеванием сосудов почек

Отсутствует связь между выраженностью стенозов артерий и нарушением функции почек.

Вне всякого сомнения, у некоторых пациентов с атеросклеротическим заболеванием почечных сосудов снижение почечной перфузии, обусловленное выраженным стенозом главной почечной артерии, приведет к нарушению функционального состояния почечной паренхимы за счет гидравлического эффекта, но данная ситуация возникает у очень малого числа пациентов. Однако результаты большинства исследований свидетельствуют об отсутствии связи между выраженностью атерогенных заболеваний почечных сосудов и степенью нарушения функции почек.

Важность гипертензивного поражения почек

Результаты ультразвукового обследования 122 пациентов с атеросклеротическим заболеванием сосудов почек свидетельствуют, что артериальная гипертензия, сопровождающаяся повышением систолического давления выше 180 мм рт.ст., является независимым мощным фактором риска возникновения почечной атрофии (под атрофией понимают уменьшение размеров почки на 1 см и больше). Учитывая, что атрофия почек сопровождается нарушением их функций, становится понятным, что гипертензивное поражение при заболевании сосудов почек важно в патогенезе почечной недостаточности. Лишь немногие будут оспаривать тот факт, что в настоящее время именно строгий контроль артериального давления у пациентов с заболеванием почечных сосудов является фундаментом их консервативного лечения.

Значимость протеинурии

Создается впечатление, что у пациентов с заболеванием почечных сосудов именно протеинурия является ключевым маркером, свидетельствующем о повреждении почечной паренхимы, которое можно выявить во время гистологического исследования. Существует очевидная связь между низким исходным уровнем клубочковой фильтрации и большей выраженностью протеинурии . Недавно проведенное проспективное исследование продемонстрировало тот факт, что выраженная протеинурия на стадии установления диагноза атеросклеротического реноваскулярного заболевания – главный предвестник ухудшения функций почек в будущем , такая же зависимость наблюдается и для многих других заболеваний, характеризующихся поражением почечной паренхимы (например, хронический гломерулонефрит).

Гистопатологические изменения почек у пациентов с реноваскулярными заболеваниями

Для описания изменений, происходящих в почках пациентов с заболеваниями почечных сосудов, используется термин «ишемическая нефропатия», хотя другие исследователи предпочитают называть данное состояние «атеросклеротической нефропатией», указывая на то, что у большинства пациентов именно ишемические повреждения являются отличительной особенностью. Кроме повреждающих воздействий на почечную паренхиму высокого артериального давления выявлены и другие повреждающие факторы: атероэмболизация, поражение внутрипочечных артерий, локальные сегментарные или тотальные склерозирующие изменения клубочков.

Лечение заболеваний сосудов почек

Показания к реваскуляризации почек

Несмотря на отсутствие адекватной доказательной базы, большинство клиницистов согласятся, что реваскуляризация почек у пациентов со стенозами почечных артерий показана при наличии:

– рецидивирующих быстроразвивающихся отеков легких;

– тяжелой артериальной гипертензии, устойчивой ко всем медикаментам;

– иАПФ-индуцированной уремии у пациентов, которым необходим прием иАПФ или блокаторов ангиотензина II (например, у пациентов с сердечной недостаточностью);

– диализзависимой почечной недостаточности (реваскуляризирующее вмешательство может потенциально сыграть выраженную положительную роль в улучшении функционального состояния почечной паренхимы);

– ухудшения функций почек, обусловленного двухсторонним стенозированием почечных артерий (стенозами единственной почки).

Возможные варианты лечения и их результаты.

Медикаментозное лечение заболеваний сосудов почек

В большинстве случаев, у пациентов с атеросклеротическими заболеваниями сосудов почек реваскуляризация окажется малоэффективной, но при этом оптимальное медикаментозное лечение показано каждому из них.

Несмотря на отсутствие доказательной базы, позволяющей подобрать оптимальную медикаментозную терапию, очевидно, что основное внимание следует уделять ограничению прогрессирования атеросклеротического процесса, а также строгому контролю артериального давления. Пациенту необходимо отказаться от курения, а больным с диабетом – оптимизировать лечение данного заболевания. Во всех случаях следует рассмотреть вопрос о назначении следующих препаратов.

Антиагреганты (например, ацетисалициловой кислоты).

Статины: целевой уровень холестерина должен быть менее 5 ммоль/л. Имеющаяся доказательная база свидетельствует, что статины следует назначать даже в случае нормальных значений уровня холестерина.

Антигипертензивные препараты: для достижения целевого артериального давления (меньше 140/80 мм рт.ст., а у пациентов с протеинурией – меньше 125/75 мм рт.ст.) может потребоваться прием нескольких препаратов. Удивительно то, что для контроля давления пациентам с заболеваниями сосудов почек оптимально подходят как ингибиторы АПФ, так и блокаторы рецепторов ангиотензина II, особенно при наличии признаков хронического поражения почечной паренхимы и протеинурии. Очевидно, что при этом необходимо осуществлять постоянный мониторный контроль состояния почек, особенно у больных с выраженным двухсторонним стенозированием почечных артерий или стенозированием артерий единственной почки.

Эндоваскулярные методы лечения

В настоящее время методом выбора, используемым для реваскуляризации почек у пациентов с атеросклеротическими стенозами, есть стентирование. У большинства пациентов данное вмешательство оказалось весьма эффективным методом первой линии и заменило собой чрескожную ангиопластику и открытые хирургические вмешательства. С момента первой ангиопластики почечных артерий, о которой в 1978 г. сообщили Грюнтзиг и соавт., эндоваскулярные методики были значительно усовершенствованы, особенно это касается стентирования.

Предоперационное обследование, выполняемое перед стентированием

В настоящее время практически все методы визуализации почечных артерий заменены трехмерной МРА с гадолиниевым усилением . Именно с помощью этой методики следует осуществлять картирование почечных артерий в предоперационном периоде. Следует отметить, что угол отхождения почечной артерии варьирует в широких пределах и может быть разным с каждой из сторон . Знание данной информации позволяет оптимальным образом разместить С-образную консоль ангиографической установки, чтобы получаемое изображение совпало с изображением во время МРА картирования. В результате, создаются условия для точного стентирования. Адекватно установленный стент должен полностью покрывать собой устье почечной артерии и на 1-3 мм выступать в аорту. В случае выраженного изгиба почечной артерии в каудальном направлении стентирование предпочтительно осуществлять из плечевого или лучевого доступа . МРА позволяет измерить размеры каждой почки. При этом длина почки должна быть не менее 8 см, иначе эндоваскулярное вмешательство окажется неэффективным (вследствие выраженного поражения паренхимы почки).

За двенадцать часов до стентирования при заболеваниях сосудов почек пациентам следует назначить адекватную внутривенную инфузионную терапию. Это позволит снизить частоту контраст-индуцированной нефропатии . Также есть сведения, что контраст-индуцированная нефропатия возникает реже после внутривенного введения ацетилцистеина, но результаты проведенных в этом направлении рандомизированных контролируемых исследований оказались противоречивыми. Всем пациентам необходимо назначить ацетилсалициловою кислоту, а при наличии противопоказаний – клопидогрел.

Хирургическое вмешательство

Не нужно забывать, что при наличии почечной патологии йодсодержащие контрастные вещества оказывают нефротоксическое действие, особенно у пациентов с диабетом. Следует прилагать максимум усилий для уменьшения дозы контраста. В идеале, вмешательство лучше выполнять с помощью оксида углерода, не оказывающего нефротоксического действия. В настоящее время доказано, что новейшие изоосмолярные контрасты (йодиксанол, Amersham, Великобритания) менее токсичны по сравнению с традиционными неионными средствами и именно их следует применять, когда невозможно обойтись без йодсодержащих контрастов . В случае использования бедренного доступа (приемлем в 90% случаев) в брюшной отдел аорты устанавливают 7 Fr почечный направляющий катетер с двойным изгибом. Для катетеризации почечной артерии лучше всего подходят катетеры с обратным изгибом (Sos Omni, E-Z-EM Ltd, Великобритания), а для прохождения пораженного участка проводники с мягким кончиком. С целью профилактики спазма через катетер вводят сосудорасширяющие препараты (нитроглицерин). Затем суженный участок расширяют с помощью 3 мм баллона и по тому же проводнику в это место устанавливается стент. На этом этапе важны тщательная визуализация и правильное позиционирование (под соответствующим углом) С-образной консоли ангиографа, что позволит убедиться в правильном расположении стента на уровне устья почечной артерии (стент должен покрывать все устье). Не соблюдение данных условий ведет к практически неизбежным рестенозам. Для данной локализации точное позиционирование оказывается намного проще в случае использования расправляемых баллонами стентов, и сложнее с применением саморасправляющихся стентов. При локальном поражении почечной артерии можно использовать короткие стенты (15-19 мм).

Послеоперационное ведение

В течение последующих 12 послеоперационных часов следует продолжить внутривенное введение жидкости, а также ввести еще одну дозу ацетилцистеина (если он вводился перед операцией). В течение всей последующей жизни пациент должен принимать антиагреганты (ацетилсалициловую кислоту). Дальнейшее лечение лучше продолжать в условиях нефрологического отделения, где необходимо постоянно контролировать артериальное давление и функциональное состояние почек. Обычно пациентов можно выписывать на следующий день.

Осложнения

Хотя в сравнении с открытым хирургическим вмешательством эндоваскулярные часто кажутся минимально травматичными, было бы наивно полагать, что они лишены всякого риска. Частота осложнений после ангиопластики и стентирования почечных артерий варьирует от 0 до 66%.

По данным единственного рандомизированного контролируемого исследования, в котором сравнивались результаты открытых хирургических вмешательств и ангиопластики , после ангиопластики серьезные осложнения отмечены в 17%, а после открытых хирургических вмешательств в 31% случаев, а незначительные осложнения после ангиопластики наблюдались в 48%, а после открытых вмешательств – в 7% случаев. По данным Датского рандомизированного контролируемого исследования, в котором изучались результаты ангиопластики и стентирования, после ангиопластики осложнения отмечены в 39% случаев, а после стентирования – в 43% . Большинство осложнений оказалось незначительными и связано с местом пункции бедренной артерии. Метаанализ 24 публикаций не обнаружил какой-либо разницы в частоте осложнений после ангиопластики (13%) и стентирования (11%).

Многих осложнений можно избежать путем соблюдения соответствующей техники оперирования, используя системы доставки стентов малого размера, адекватную гидратацию пациентов, герметизирующие устройства и визуализацию почечных артерий перед стентированием. Редким, но тяжелым осложнением является перфорация почечной артерии. Выходом из данной ситуации может служить простая тампонада перфорационного отверстия баллоном либо имплантация стент-графта. Открытое хирургическое вмешательство требуется редко, кроме того, часто оно оказывается слишком поздним и не позволяет сохранить почку, что обусловлено относительно малым временем тепловой ишемии, в течение которого почка остается жизнеспособной. Одно из частых осложнений – ухудшение функции почки (обычно временное). Обычно оно обусловлено эффектами йодсодержащих контрастов и проявляется в первые 24-48 часов. Меры профилактики данного осложнения описаны выше, но обычно достаточно проведения поддерживающей терапии. Наиболее серьезным осложнением, вероятно, является эмболизация фрагментами атеросклеротической бляшки, хотя часто оно протекает бессимптомно и остается нераспознанным. Данное осложнение проявляется постепенно (в течение 1-3 недель) и может сопровождаться увеличением СОЭ, эозинофилией и типичной кожной сыпью в виде мраморной сетчатости кожи (ливедо ретикулярис). С прогнозом нужно быть осторожным, кроме обычной поддерживающей терапии практически ничего сделать нельзя. К профилактическим мероприятиям относятся использование систем доставки стентов малого размера, но будущее, вероятно, за устройствами защиты, сходными с теми, что используются во время вмешательств на сонных артериях.

Предварительные результаты многообещающие, хотя все еще требуется создание специальных систем, которые можно было бы использовать у пациентов с проблематичной анатомией почечных артерий.

Результаты ангиопластики и стентирования почечных артерий при заболеваниях сосудов почек

Недавно проведенный метаанализ использовался для сравнения результатов ангиопластики (10 статей, 644 пациента) и стентирования (14 статей, 678 пациентов). Ни одно из этих исследований заболеваний сосудов почек не было рандомизированным и контролируемым. По сравнению с ангиопластикой стентирование оказалось более успешным и характеризовалось меньшей частотой рестенозов при одинаковой частоте осложнений. Стентирование приводило к излечению артериальной гипертензии чаще (в 20% случаев против 10% случаев при использовании ангиопластики), а улучшение наступало реже, чем при использовании ангиопластики (30% против 38%).

Опубликованы результаты лишь четырех клинических исследований, в которых авторы пытались прояснить роль эндоваскулярных вмешательств у пациентов с заболеваниями сосудов почек. Но в каждом из них участвовало небольшое число пациентов. Ван Яарсвельд с соавт. рандомизировали 106 пациентов с стенозами (>50%) почечных артерий и выраженной артериальной гипертензией (но только легкими формами почечной недостаточности, т.е. с уровнем креатинина

Лечение рестенозов при заболеваниях сосудов почек представляется проблематичным, а что касается способов их устранения, то в этом вопросе единого мнения нет.

Видео:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"