К препаратам с потенциальной нефротоксичностью относят обезболивающие препараты, НПВС, рентгеноконтрастные вещества, ряд антибиотиков и мочегонные препараты.
Применение рентгеноконтрастных веществ представляет существенную угрозу из-за высокой частоты и тяжести побочных эффектов. Нефротоксичность связана с хемотаксическим влиянием йода, карбоксильных групп непосредственно на клетки и осмотической токсичностью и локальным ионным дисбалансом в месте болюсного введения ионных препаратов.
Осмотическая токсичность возникает из-за значительного повышения осмотического давления в месте введения препарата. Такое быстрое повышение осмотического давления вызывает обезвоживание клеток эндотелия и клеток крови, что приводит к резкому снижению оксида азота в клетках эндотелия и потере эритроцитами эластичности. В результате вязкость крови возрастает, микроциркуляция ухудшается, а ОПСС повышается.
Нефротоксичность рентгеноконтрастных веществ зависит от способности молекулы препарата диссоциировать в водном растворе на ионы (гарантированно высокая осмолярность в месте введения). Современные препараты — неионные (не диссоциирующие) низкоосмолярные вещества. В этих препаратах атом йода защищен карбоксильной группой, что уменьшает токсическое воздействие на клетку. Частота нефротоксичности и побочных эффектов составляет 1-3%.
Нефротоксичность также определяется токсическим действием на эпителий почечных канальцев и осмотической токсичностью. Поврежденный эндотелий снижает выработку оксида азота и увеличивает синтез эндотелина, что приводит к констрикции почечных сосудов. Измененные свойства эритроцитов повышают вязкость крови и ухудшают внутриклубочковую гемодинамику. Развивается ишемия тубулоинтерстициальной ткани. Стойкость гипоксии приводит к гибели клеток канальцев. Фрагменты погибших клеток увеличивают образование цилиндров в моче. Описанные изменения могут проявиться быстро проходящим увеличением уровня креатинина и альбуминурии либо существенно тяжелее вплоть до острой почечной недостаточности. При развитии у больного олигурии, скорее всего, наступают необратимые морфологические изменения. Чаще всего поражение почек и нефротоксичность развивается на фоне высоких доз мочегонных, у больных диабетической нефропатией, при тяжести ХСН, на фоне обезвоженности и артериальной гипотензии.
Прирост уровня креатинина — самый быстрый маркер нефротоксичности и поражения почек после введения рентгеноконтрастных веществ. Увеличение уровня на 0,5 мг/дл или >50% исходного уровня наблюдают в 2-7% случаев у пациентов с исходно нормальным уровнем креатинина. У пациентов с исходно высоким уровнем креатинина прирост отмечают в 30% случаев.
Следовательно, у пациентов с изначально измененной функцией почек следует оценивать риск/пользу перед принятием решения о процедуре, использовать только низкоосмолярные препараты в минимальных дозах и обязательно проводить гидратацию до и после процедуры (12 ч гидратации). Гидратация считается доказанным методом профилактики нарушения почек.
Нестероидные противовоспалительные средства. Эти препараты открыты еще в 1829 г., когда салициловая кислота была выделена из коры белой ивы. Все препараты этого класса подавляют ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Блокада циклооксигеназы приводит к снижению синтеза, в том числе и простагландинов, являющихся регуляторами воспалительных реакций. Снижение синтеза простагландинов приводит к нефротоксичности — снижению почечного кровотока (прямое влияние на эндотелий), изменяется внутриклубочковая гемодинамика, развивается ишемия тубулоинтерстициальной ткани, приводящая к гибели клеток канальцев.
На фоне этих изменений развивается задержка натрия и воды, в организме уменьшается объем выделяемой мочи (аналгетическая нефропатия). Терапевт должен знать, что частота развития и выраженность нефротоксичности зависит от суммарной дозы НПВС. Следовательно, самый эффективный фактор профилактики нефротоксичности — исключение бесконтрольного приема и отказ от длительных курсов НПВС (помимо поражения почки у пациентов, принимающих НПВС, увеличивается вероятность развития ОИМ, инсультов и тромбозов периферических артерий). Метаанализ 2011 г. (McGettigan P., 2011) показал, что наиболее безопасны напроксен и ибупрофен в низких дозах.