медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Нефропротекция

Нефропротекция – защита функциональных способностей почек, чаще всего проводится при ХБП (хронической болезни почек).

Маркеры контроля эффективности нефропротекции.

  • Удвоение уровня креатинина. Удвоение уровня креатинина означает снижение на 50% функциональной активности почки, т.е. снижение СКФ в 2 раза. Временной интервал, необходимый для развития этого события, зависит от исходного уровня СКФ: чем он ниже, тем короче временной интервал. В большинстве случаев ХБП СКФ снижается в интервале значений до 10 мл/мин/1,73 м2в год. Следовательно, для удвоения уровня креатинина необходимо 5-10 лет.
  • Уровень протеинурии. Исходный уровень протеинурии, снижение исходного уровня протеинурии в ходе лечения иАПФ и сартанами отражает нефропротекцию: чем выраженнее снижение, тем выраженнее нефропротекция (Cruppo Italiano di Shedio Epidemiologic in Nephrologia).

Сложные вопросы нефропротекции у больных артериальной гипертензией

Хорошо известно, что уровень САД обладает тесной прямой корреляционной связью с вероятностью развития и прогрессирования ХБП, следовательно, снижение уровня АД обладает самостоятельным эффектом нефропротекции. Существенный диссонанс в это утверждение вносят следующие исследования:

  • Метаанализ C.X. Hsu (2001). Исследование основано на анализе 26 521 пациента (10 рандомизированных исследований), имевших невысокий уровень подъема АД и низкий риск развития и прогрессирования почечной патологии. Пациенты получали лечение преимущественно β-адреноблокаторами и мочегонными. Средняя продолжительность исследования — 1 год. Установлено, что снижение уровня АД сопровождалось снижением риска сердечно-сосудистых событий. У 317 пациентов отмечено очевидное прогрессирование почечной дисфункции, не найдено связи между гипотензивной терапией и прогрессированием почечной терапии.
  • Исследование ALLHAT (подробно описано выше). В ходе наблюдения (4,9 года) не обнаружено различий между группами пациентов, получавших лизиноприл10-40 мг/сут (9054 пациента) и хлорталидон 12,5-25 мг/сут (15 255 пациентов).

Что объединяет эти два исследования и вносит реальный диссонанс в сформированное положение о приоритете нефропротекции иАПФ у больных АГ? Следует помнить, что пациенты в этих исследованиях имели:

  • — исходно нормальный уровень СКФ;
  • — низкую скорость регрессии СКФ за 1 год (1-2 мл/мин/1,73 м2/ год).

Следовательно, для обнаружения эффекта от лечения продолжительность исследования должна была составлять 10-20 лет. В связи с этим приведенные выше результаты не нарушают общий принцип, требующий контроля АД для оптимальной нефропротекции иАПФ и сартанами.

У пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском (исследование НОРЕ) применение рамиприла привело в сравнении с плацебо к росту сердечно-сосудистых событий на 22%, но не повлияло на пр-грессирование почечной патологии. Средний уровень креатинина в исследовании составлял 93 ммоль/л, что свидетельствует об отсутствии значимого исходного уровня поражения почек.

В исследовании ON-TARCET (26 629 пациентов) 8576 пациентов получали лечение рамиприлом 10 мг, 8542 — лечение телмисартаном 80 мг/сут, 8502 пациента — комбинацию телмисартан + рамиприл. Анализ количества случаев удвоения креатинина и перевода на диализ показал, что в группе лечения телмисартаном таких случаев было 189 (2,23%), в группе рамиприла — 174 (2,49%), в группе комбинированной терапии — 212 (2,49%). Различия не достоверны. В этих группах СКФ снизилась соответственно на 4,12, 2,82, и 6,11 мл/мин/1,73 м2, что практически соответствует возрастной естественной динамике.

Можно считать, что эффект телмисартана и рамиприла для нефропротекции был одинаковым, а продолжительность исследования недостаточной для оценки нефропротективного эффекта иАПФ и сартанов у лиц с исходно сохраненной либо незначительно измененной функцией почки.

Современный взгляд на необходимость нефропротекции иАПФ и сартанами получил окончательное подтверждение в метаанализе S. Balamuthusamy (2008). В анализ включено 45 758 пациентов с СД и без него. Установлено, что лечение пациентов с ХБП и различным уровнем протеинурии иАПФ и сартанами приводит к снижению риска развития любого сердечно-сосудистого события на 16% и ХСН — на 22%. При этом достоверно снижается уровень протеинурии. Безопасность терапии иАПФ и сартанами требует от терапевта особого внимания (рост уровня К+ и креатинина — необходим мониторинг), особенно в случаях, когда функции почки исходно изменены. Ряд авторов считают, что повышение уровня креатинина выше 20% не приемлемо и требует исключения стеноза почечной артерии. С целью безопасности применения иАПФ и сартанов целесообразно контролировать их дозы в зависимости от СКФ.
Нефропротективное влияние комбинации ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента и сартанов

Данные доказательной медицины по этому вопросу нефропротекции крайне противоречивы. Формирование мнения по этому вопросу началось в конце ХХ — начале XIX вв.

В исследовании CALM (The candesartan and lisinopil microalbuminuria) 199 пациентов были рандомизированы в три группы: лечение кандесартаном 16 мг, лечение лизиноприлом 20 мг или лечение их комбинацией. Исходно у пациентов уровень САД составлял 162,7±17,6 мм рт. ст., СКФ — 103,1±37,1 мл/мин, отношение альбумина к креатинину в моче — 5,9±1,1 до 6,6±1,1 в группах лечения кандесартаном и лизиноприлом соответственно. Через 24 нед уровень отношения альбумин/креатинин мочи снизился на 50%, 36% и 61% в группах лечения кандесартаном, лизиноприлом и их комбинацией. Количество побочных эффектов возросло в группе комбинированного лечения незначимо. Через 5 лет в исследовании CALM II сравнение лечения 40 мг лизиноприла и комбинированной терапии не вызвало отличий между группами.

В исследовании COOPERATE у пациентов с недиабетической нефропатией комбинация трандолаприла 3 мг/сут и лозартана 100 мг/ сут привела к снижению риска развития комбинированного показателя — удвоение уровня креатинина или развитие ТПН — на 23%.

В двух небольших исследованиях IMPROVE (Irbesartan in the Vascular Events) комбинация сартана и иАПФ не привела к снижению альбуминурии. Напротив, в исследовании VALERIA (Valsartan in ckmbination with Lisinopril vs the Respective Hight Dose monotherapies in Hypertensive Patients with MAU) продемонстрирована нормализация МАУ в 38% случаев на фоне комбинации двух препаратов (17% — лизиноприла, 31% — валсартана), а соотношение альбумин/креатинин мочи снизилось на 60% (!) по сравнению с монотерапией.

Наибольшие противоречия о нефропротекции выявились в ходе исследования ONTARGET. Сравнение групп пациентов, получавших лечение телмисартаном, рамиприлом или их комбинацией, привело к взаимоисключающим результатам:

  • — СКФ снизилась соответственно на 2,82, 4,12, и 6,11 мл/ мин/1,73 м2/год на терапии рамиприлом, телмисартаном и их комбинацией;
  • — на этом фоне развитие новых случаев МАУ составило 11,7%, 11,1% и 10,4% соответственно в группах рамиприла, телмисартана и их комбинации (т.е., с одной стороны, СКФ наиболее значимо уменьшилась на комбинированной терапии, а с другой стороны, она привела к снижению числа новых случаев МАУ);
  • — комбинированный показатель — частота удвоения уровня креатинина + диализ + смерть — составила в группах рамиприла, телмисартана и их комбинации соответственно 13,5%, 13,4% и 14,5% (т.е. была худшей в группе комбинированного лечения);
  • — частота развития истинно почечных событий в комбинированном показателе (удвоение уровня креатинина и частота проведения диализа) составила в группе рамиприла, телмисартана и их комбинации 2,18%, 2,38%, 2,62% соответственно (т.е. худший результат получен в группе комбинации).

При всем осторожном отношении к интерпретации этих результатов (исследование ONTARGET не планировалось для изучения влияния на прогрессирование почечной патологии) следует помнить, что комбинированная терапия не приводит в улучшению сердечно-сосудистых исходов и, по-видимому, ухудшает течение почечной дисфункции не имея эффекта нефропротекции.

Наиболее крупные метаанализы R. Kunz (2008) и H. Makani (2013) также представляют взаимоисключающие результаты.

  • Метаанализ R. Kunz включил 6181 пациента, 49 исследований. Проанализирована эффективность сартанов и плацебо, иАПФ, АК, а также комбинации иАПФ + сартан у больных с СД и без него, но с МАУ или протеинурией. Установлено, что сартаны в снижении уровня протеинурии были идентичны иАПФ. Комбинация иАПФ + сартан превосходила монотерапию сартанами в снижении уровня протеинурии на 25% и монотерапию иАПФ на 18%. Сартаны были эффективнее плацебо и АК в снижении протеинурии на 43% и 31% соответственно.
  • Метаанализ H. Makani включил 68 405 пациентов, 33 рандомизированных исследования. Проанализирована эффективность комбинации иАПФ + сартан по сравнению с монотерапией у пациентов с ХСН и без недостаточности кровообращения. Комбинированная терапия приводила к незначительному и недостоверному снижению риска общей смертности (3%), достоверному снижению риска госпитализации по поводу декомпенсации кровообращения (18%); повышению рисков развития гиперкалиемии на 55%(!), гипотензии — на 66% и почечной недостаточности — на 41% — то есть неффективна для нефропротекции.

Мнение экспертов по нефропротекции заключается в следующем: комбинация возможна у пациентов с уровнем альбуминурии >1 г/сут при неэффективности монотерапии. Мониторинг уровня креатинина обязателен во всех случаях. Двойная терапия не приводит к снижению общей смертности и, по-видимому, эффективна только в отношении уровня протеинурии.

Нефропротективное влияние комбинации блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и дигидропиридиновых антагонистов кальция

Прямое сравнение двух режимов терапии — ингибитор РААС (иАПФ беназеприл + тиазидный диуретик — выполнено в ходе исследования ACCOMPLISH (Avoiding Cordiovascular Events throught Combination Therapy in Pathients Living with Systolic Hypertennsion; G. Barzis, 2010). В исследование включено 11 506 пациентов. Прогрессирование ХБП без нефропротекции отмечено у 113 пациентов в группе беназаприл (Б) + амлодипин (А), из 215 пациентов в группе Б + тиазидный диуретик различия достоверны (р <0,0001). Удвоение уровня креатинина отмечено у 1,83% пациентов в группе Б + А против 3,61% в группе Б + тиазидный диуретик. Прогрессирование почечной дисфункции + сердечно-сосудистая смерть установлено в 3,83% и 5,99% случаев соответственно (р <0,0001); прогрессирование почечной недостаточности + общая смертность — в 6,02% и 8,07% соответственно; различия высокодостоверны. СКФ снизилась в группе Б+А на 4,22 мл/мин/1,73 м2; различия высокодостоверны.

Таким образом, у пациентов с АГ контроль АД блокатором РААС и АК можно считать предпочтительной комбинацией в плане нефропротекции.

В исследовании нефропротекции NEPHOROS сопоставляли эффект лечения пациентов с АГ и нефропатией (недиабетической) двумя препаратами: 51 пациент получил комбинацию рамиприл + фелодипин, 54 пациента — рамиприл и 53 пациента — фелодипин. При примерно одинаковом снижении уровней САД и ДАД уровень снижения СКФ был достоверно ниже в группе комбинации рамиприла и фелодипина, чем в группе фелодипина, но не отличался от группы рамиприла. Через 2 года в группе фелодипина достоверно увеличилось количество пациентов с МАУ, в группе лечения рамиприлом количество пациентов с МАУ оставалось прежним.

Таким образом, АК можно рассматривать как препараты выбора в дополнение к иАПФ или сартану для нефропротекции при невозможности достичь целевого АД в режиме монотерапии.

Нефропротективное влияние мочегонных препаратов

Доказательная база по нефропротекции мочегонных средств мала. Установлено, что применение тиазидоподобного диуретика индапамида SR (исследование NESTOR) у пациентов с СД 2 типа с МАУ снижает соотношение альбумин/креатинин на 46% через 12 мес лечения, а терапия эналаприлом (группа сравнения) — на 47%; различия не достоверны.

Назначение мочегонных препаратов для нефропротекции является особой проблемой у пациентов, у которых ХБП сочетается с ХСН и артериальной гипертензией.

 

 

Полезно:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *


Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
/span>