Идиопатическая мембранозная нефропатия (ИМН) это наиболее частая причина нефротического синдрома взрослых европейцев и китайцев. Хотя у 30% пациентов наблюдается спонтанная полная или частичная ремиссия нефротического синдрома, в течение 5-15 лет у 30-40% пациентов заболевание прогрессирует в терминальную стадию хронической почечной недостаточности.
Чаще всего болезнь начинается в 30-50-летнем возрасте. Рецидив болезни возникает у 40% подвергшихся трансплантации почки.
Для оценки эффективности и безопасности иммуносупрессивной терапии при идиопатической мембранозной нефропатии в 2004 году был проведен мета-анализ, в который было включено 18 рандомизированных контролируемых исследований (РКИ). Было выявлено, что глюкокортикоиды уменьшают степень протеинурии, но не приводят к ремиссии. Комбинация кортикостероидов с цитотоксическими препаратами во многих исследованиях показала эффективность при нефротическом синдроме у больных идиопатической мембранозной нефропатией, что далее было принято за стандарт лечения.
Хоть иммуносупрессивная терапия при идиопатической мембранозной нефропатии широко используется, до сих пор обсуждается вопрос эффективности и безопасности различных препаратов, особенно относительно новых, таких как, такролимус и лефлуномид. Таким образом, целесообразно и необходимо проведение мета-анализа, сравнивающего эффективность и безопасность различных иммуносупрессивных препаратов у взрослых больных идиопатической мембранозной нефропатией. Для исключения влияния этнического разнообразия на результаты, в настоящем мета-анализе участвовали только взрослые китайцы.
МЕТОДЫ: Для мета-анализа использовались базы данных PubMed, EMBASE, Cochrane Library, Wanfang , Weipu, qinghuatongfang , из которых были использованы опубликованные до декабря 2011 года РКИ, сравнивающие эффективность различных иммунодепрессантов при морфологически подтвержденной идиопатической мембранозной нефропатии с нефротическим синдромом у китайцев старше 16 лет. Следует отметить, что участвовали больные с очень высоким уровнем протеинурии, в группе такролимус (TAC) в среднем в сутки 9,87 г, в группе лефлуномид (LET) — 8,96 г.
Мета-анализ рандомизированных контролируемых испытаний, отвечающих критериям, проводился с использованием программы Review Manager.
РЕЗУЛЬТАТЫ: Были включены 17 исследований с общим числом пациентов 696.
В семи испытаниях с участием 282 пациентов сравнивалась эффективность применения ингибиторов кальциневрина и алкилирующих средств, в пяти — такролимус с циклофосфамидом (CTX) и в двух -циклоспорина А с циклофосфамидом.
В исследованиях, сравнивающих такролимус с циклофосфамидом, участвовало 166 пациентов. TAC назначался в начальной суточной дозе 0,1 мг/кг с постепенным повышением до достижения концентрации 5 -10 нг/мл в течение 6 месяцев, с последующим снижением дозы. Оказалось, что такролимус вызывал более длительную ремиссию, по сравнению с циклофосфамидом , и в конце исследования протеинурия на нём была меньше.
Ингибиторы кальциневрина по сравнению с алкилирующим средством показали лучшие результаты в плане развития полной ремиссии, отношения частичной и полной ремиссии, и меньшей частоте побочных эффектов. Среди ингибиторов кальциневрина статистическую значимость в стимулировании более продолжительной ремиссии показал такролимус.
По сравнению с циклофосфамидом лефлуномид не показал положительного эффекта, а микофенолятмофетил (MMF) был более эффективен, но частота развития полной ремиссии не различалась. Хорошие результаты показал микофенолятмофетил в суточной дозе 1.0-2.0 г внутрь в течение 3-6 месяцев.
Побочные эффекты: Из 325 пациентов, получавших циклофосфамид, побочные эффекты были зарегистрированы у 309 пациентов: 42 (13,6%) нарушение функции печени, 37 (12,0%) лейкопения, 28 (9,1%) диспепсические расстройства.
Гипертрихоз было наиболее частым побочным эффектом циклоспорина А у 9 (15%) из 60.
У 18 (23,1%) из 78 пациентов, получавших такролимус, было отмечено повышение глюкозы крови, у 3 в дальнейшем развился сахарный диабет. У 8 (10,3%) были эпизоды повышения АД, требующие назначения антигипертензивных препаратов.
У 8 (7,1%) из 112 пациентов, получавших микофенолятмофетил, развились диспепсические расстройства.
У 6 (8,0%) из 75 пациентов, получавших лефлунамид, выявили повышение активности печеночных ферментов, у других 8% — диспепсические расстройства.
ВЫВОДЫ: Настоящий анализ основан на непродолжительных РКИ китайской популяции. Ингибиторы кальциневрина, особенно такролимус, более эффективны в лечении протеинурии у больных идиопатической мембранозной нефропатией, и в данном случае, терапевтический эффект этого препарата превосходит риск развития побочных эффектов.
Для того чтобы подтвердить долгосрочные последствия этих лекарственных веществ при идиопатической мембранозной нефропатии с нефротическим синдромом, необходимы долгосрочные РКИ.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.