медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Атеросклероз сосудов почек

Атеросклероз сосудов почекАтеросклероз сосудов почек чрезвычайно распространен и является возрастным заболеванием. Согласно данным посмертных исследований, гемодинамически значимые (более чем 50%) стенозы почечных артерий были выявлены у 40% пациентов старше 75 лет, независимо от причины их смерти.

У многих пациентов, вероятно, имеются «клинически молчаливые» формы атеросклероза сосудов почек. Именно поэтому невозможно установить истинную распространенность этого состояния во всей популяции. Однако, пользуясь определением, что гемодинамически значимым стенозом артерии является ее сужение на 60% и более (определяемое ультразвуковым Допплером), Хансен и соавт. показали, что в 6,8% случаев у 834 индивидуумов данной общины в возрасте свыше 65 лет наблюдалось значимое (сопутствующее) атеросклеротическое реноваскулярное заболевание.

Симптомы атеросклероза сосудов почек

Атеросклеротическое реноваскулярное заболевание следует считать частью распространенного поражения сосудов, а не локальным процессом, избирательно поражающим почечные артерии. Обследуя пациентов с поражением почечных артерий, не следует забывать о возможности патологии экстраренальных сосудов, т.к. именно их поражение может быть основной причиной плохого исхода. Однако среди пациентов с атеросклерозом наибольший интерес представляют именно страдающие атеросклеротическим реноваскулярным заболеванием и почечной недостаточностью.

Артериальная гипертензия и атеросклеротическое реноваскулярное заболевание

Атеросклероз сосудов почек выявляется у 2-5% пациентов, страдающих артериальной гипертензией , но, вероятнее всего, во многих случаях первичной является именно артериальная гипертензия, и атеросклеротическое реноваскулярное заболевание не служит основным звеном патогенеза артериальной гипертензии. По данным Объединенного исследования пациентов с вазоренальной гипертензией (Cooperative Study of Renovascular Hypertension), у пациентов с данной группы, в отличие от больных с эссенциальной гипертензией, чаще выявлялись следующие факторы: пожилой возраст, небольшая продолжительность гипертензии, более быстрое прогрессирование гипертензии, ретинопатия III или IV стадии, наличие патологии коронарных, периферических или мозговых артерий или выслушиваемых на уровне живота систолических шумов. Некоторые исследователи считают, что в случае одновременного развития гипертензии и реноваскулярного заболевания следует приравнивать данное состояние к вазоренальной гипертензии, но, согласно большинству строгих определений данного состояния, для этого требуется демонстрация излечения или значительного снижения артериального давления после реваскуляризации.

Атеросклеротическое реноваскулярное заболевание и хроническая почечная недостаточность

Пациенты с хронической почечной недостаточностью и атеросклеротическим реноваскулярным заболеванием встречаются довольно часто, у них также обнаруживают сопутствующую артериальную гипертензию, и именно она может играть главную роль в патогенезе хронической почечной недостаточности. У пациентов с конечными стадиями почечной недостаточности атеросклеротическое реноваскулярное заболевание наблюдается, по крайней мере, в 15% случаев, а в пожилом возрасте может встречаться уже более чем в 25% случаев. В настоящее время считается, что атеросклеротическое реноваскулярное заболевание скорее является сопутствующим состоянием, а не причиной хронической почечной недостаточности и конечной стадии почечной недостаточности, что важно в плане выбора тактики лечения таких пациентов.

Атеросклеротическое реноваскулярное заболевание и острая почечная недостаточность

В случае окклюзии обеих почечных артерий, атероэмболизации фрагментами атеросклеротической бляшки, повреждающих влияний йодсодержащих рентгенконтрастных веществ во время ангиографии, неправильного использования иАПФ (или блокаторов рецепторов ангиотензина II) у больных с атеросклеротическим реноваскулярным заболеванием могут наблюдаться явления острой почечной недостаточности. У больных с выраженными стенозами почечных артерий разумным объяснением необходимости реваскуляризации (подкрепленным историческими данными) служит цель недопущения возникновения их окклюзии.

Эмболизация фрагментами атеросклеротических бляшек встречается чаще, чем распознается, и именно о такой ситуации следует думать в случае возникновения острой почечной недостаточности у быльных с выраженным атероматозным поражением аорты после хирургических вмешательств на ней либо после ангиографии, тромболизиса или назначения антикоагулянтов. Почечная недостаточность может прогрессировать, но не обязательно до конечной стадии, особенно при отмене антикоагулянтов и назначении статинов. К сопутствующим клиническим проявлениям относятся пурпурная кожная сыпь или ливедо ретикулярис (появление сетчатости кожи), протеинурия и эозинофилия.

С момента начала использования иАПФ (или блокаторов рецепторов ангиотензина II) в начале 80-х годов прошлого века отмечены случаи возникновения иАПФ-индуцированной уремии, и их частота (около 3% всех случаев острых уремий, с которыми пациенты поступали в стационары) не имеет тенденции к снижению.

Острая почечная недостаточность при атеросклерозе сосудов почек возникает, когда иАПФ назначают больным со стенозами почечных артерий, у которых активность ангиотензина II оказывается критичной для сохранения перфузии клубочков. Однако риску подвержены не только пациенты с атеросклеротическим реноваскулярным заболеванием; две трети случаев иАПФ-индуцированных уремий отмечены у пациентов с нормальным состоянием сосудов почек (по данным ангиографии), но с низким сердечным выбросом, обусловленным каким-либо интеркурентным заболеванием приводящим к нарушению почечной гемодинамики. Тем не менее, после отмены препарата функция почек обычно восстанавливается.

Атеросклеротическое реноваскулярное заболевание и ишемическая болезнь сердца

В тех ситуациях, когда одновременно с коронарографией выполняется брюшная аортография, можно ожидать, что в 15% случаев будут выявлены значимые (с сужением просвета больше чем на 50%) стенозы почечных артерий, и в таком же числе случаев они будут отсутствовать.

Атеросклероз сосудов почек и сердечная недостаточность

Документально доказанным проявлением атеросклеротического реноваскулярного заболевания является «мгновенный» отек легких (внезапно возникшая левожелудочковая недостаточность у пациентов с отсутствием заболеваний сердца в анамнезе и сохранной его функцией по данным эхокардиографии), встречающийся более чем у 10% таких пациентов. Более высок риск возникновения данного состояния у пациентов с двухсторонним поражением. Поэтому именно двухстороннее поражение почечных сосудов является одним из немногих общепризнанных показаний к реваскуляризации почечных артерий. Также атеросклеротическое реноваскулярное заболевание часто встречается у пациентов с застойной сердечной недостаточностью, при этом более чем у одной трети пациентов преклонного возраста выявляют стенозы почечных артерий.

Атеросклеротическое реноваскулярное заболевание и аневризмы аорты/заболевания периферических артерий

Атеросклеротическое реноваскулярное заболевание встречается у 33-44% пациентов с заболеваниями периферических сосудов и у 38% пациентов с аневризмами брюшного отдела аорты.

Цереброваскулярные заболевания и их взаимоотношения с атеросклеротическими реноваскулярными заболеваниями

По результатам аутопсий, у 346 пациентов, умерших от инфарктов мозга, стенозы (75% и более) почечных артерий были обнаружены в 10,4% случаев, а стенозы сонных артерий – в 33,6% случаев. Вероятность наличия атеросклеротического реноваскулярного заболевания оказалась большей у пациентов со стенозами сонных артерий, а вероятность возникновения патологических изменений со стороны сонных артерий – у больных с тяжелыми формами атеросклеротического реноваскулярного заболевания. В проспективном исследовании 60 пациентов заболевания сонных артерий были выявлены у 46% больных со стенозами почечных артерий и только в 12% случаев при их отсутствии.

Лечение атеросклероза сосудов почек

Предложено множество вариантов хирургического лечения заболеваний почечных артерий. Решение о необходимости оперативного лечения принимается с учетом множества факторов, они же влияют на выбор метода операции. К этим факторам относятся распространенность поражения почек (одна или две), объем погибшей или фиброзированной почечной паренхимы, а в случае необходимости пережатия аорты и непосредственного вмешательства на ней, также следует оценить состояние аорты, сердца и органов дыхания пациента.

Примерно у 20-40% пациентов, которым выполняют вмешательство на аорте, выявляют сопутствующие стенозы почечных артерий, а у 70% пациентов, подвергающихся вмешательствам по поводу стенозов почечных артерий имеется сопутствующее поражение аорты. Важную роль играет локализация поражения при атеросклерозе сосудов почек, и в том случае, когда принимается решение о возможности выполнения экстраанатомического шунтирования, следует убедиться в отсутствии поражения остальных висцеральных сосудов. В случае окклюзии почечных артерий показана биопсия почки (перед либо во время операции). Она позволяет подтвердить жизнеспособность и функциональную состоятельность почки, обусловленные развитостью коллатералей. При наличии выраженного гиалиноза клубочков реваскуляризацию обычно не проводят. Однако само по себе оперативное вмешательство сопряжено с риском кровотечения и даже потери почки.

В прошлом основным показанием к операции при атеросклерозе сосудов почек служила необходимость контроля артериального давления. Однако в настоящее время операция, прежде всего, направлена на сохранение функции почки. Опубликованные результаты хирургической реваскуляризации представлены в табл. 15.1. В течение последующих 5-10 лет после операции стенозы шунтов возникают примерно в 10% случаев . Согласно данным ретроспективного исследования 222 пациентов, оперированных в период с 1974 по 1987 гг., средний период наблюдения составил 7,4 года, операционная летальность – 2,2%, артериальное давление снизилось у 72,4% пациентов, а функцию почек удалось сохранить в 71,3% случаев. 5 летняя выживаемость пациентов оказалась сравнимой с выживаемостью представителей обычной популяции того же возраста, 10 летняя выживаемость оказалась сниженной (53% против 77%) из-за сопутствующих сердечно-сосудистых осложнений. Хотя хирургическое вмешательство при атеросклерозе сосудов почек представляется рискованным, приводимые значения летальности и числа осложнений стали тем стандартом, с которым можно сравнивать результаты других методов лечения. В исследовании 397 пациентов, леченых по поводу атеросклероза сосудов почек, у отдельных пациентов, страдающих артериальной гипертензией с сохраненной проходимостью дистальных сегментов почечных артерий, предпочтение отдавалось не нефрэктомии, а реваскуляризации почки. Однако операция может быть выполнена только отдельным пациентам, т.к. значительная их часть не подходит для данного вмешательства.

Что касается нефрэктомии при атеросклерозе сосудов почек, то это вмешательство – старейший из методов лечения реноваскулярной гипертензии. Она остается методом выбора у пациентов со сморщенной почкой (длинной менее 8 см) при условии сохранности второй почкой и ее почечной артерии.

Часто нефрэктомия служит частью реваскуляризирующей операции. При этом удаляют нежизнеспособная почка и одновременно с противоположной стороны реваскуляризируют жизнеспособную почку. В этой ситуации большое значение придается оценке уровня ренина в крови, взятой из почечной вены. Нефрэктомия показана в том случае, когда соотношение концентраций ренина в крови почечных вен превышает 1,5.

Протезирование аорты, выполняемое одновременно с реваскуляризацией почек при атеросклерозе сосудов почек, сопровождается более высокой летальностью, чем одна реваскуляризация почек, и поэтому такие вмешательства следует выполнять лишь при наличии большой аневризмы аорты или ее окклюзирующем поражении, требующем срочного вмешательства. Нет доказательств о каких-либо преимуществах стадийных вмешательств, выполняемых пациентам с комбинированным поражением аорты и почек. Если результаты стентирования стенозов почечных артерий окажутся достаточно надежными, то данное вмешательство станет заманчивой альтернативой, и именно его следует осуществлять перед открытым или эндоваскулярным протезированием аневризмы аорты. Комбинированные вмешательства предполагают два возможных варианта реваскуляризации почек – эндартерэктомия и шунтирование. Чаще всего, к аортальному протезу подшивается 6-8 мм дакроновый или ПТФЭ сосудистый протез, после чего между ним и проходимым сегментом почечной артерии формируют анастомоз конец в конец. При наличии двухсторонних стенозов почечных артерий предпочтительно использовать перевернутый («вверх ногами») бифуркационного дакронового сосудистого протеза. При устьевом поражении достаточно безопасно можно пережать аорту выше почечных артерий и перед формированием проксимального анастомоза выполнить «слепую» эндартерэктомию из просвета аорты.

При отсутствии необходимости протезирования аорты заманчивым вариантом хирургического вмешательства при атеросклерозе сосудов почек является трансаортальная эндартерэктомия. К его недостаткам относится необходимость широкой мобилизации висцеральной аорты и ее пережатия, что может сопровождаться перегрузкой левого желудочка и дистальной эмболией. При этом аорту можно рассекать в поперечном направлении на уровне почечных артерий либо по переднебоковой поверхности из ее стенки высекается фрагмент в виде крышки люка, после чего осмотру становятся доступны не только устья почечных артерий, но и устье верхней брыжеечной артерии и чревного ствола. Чаще всего, при выполнении трансаортальной эндартерэктомии аорта пережимается не полностью, а используют ее боковое отжатие. При этом аорту рассекают вдоль устья почечной артерии и выполняют тщательную эндартерэктомию с осмотром всего устья. Образовавшийся дефект в аорте и почечной артерии закрывают с помощью заплаты. В опытных руках эндартерэктомия из почечных артерий позволяет добиться 90% 5 летней проходимости почечных артерий.

У многих пациентов атеросклероз сосудов почек приводит к возникновению почечной недостаточности, а вмешательство на аорте при этом не требуется. В этом случае выполняют экстраанатомическое шунтирование без пережатия и рассечения аорты. Данное вмешательство осуществляется из обычного подреберного доступа. При отсутствии значительного стенозирования чревного ствола в качестве донорской артерии, которая будет играть роль пути притока, можно использовать печеночную либо селезеночную артерию. С целью реваскуляризации правой почки можно использовать общую печеночную артерию. Практически в 50% случаев для этого подходит гастродуоденальная ее ветвь, но лишь в том случае, когда ее диаметр и длина достаточны для формирования анастомоза «конец в конец»; когда это невозможно, выполняют протезирование с помощью фрагмента большой подкожной вены ноги. Ключевым моментом операции при атеросклерозе сосудов почек является широкая мобилизация нижней полой вены, правой, а часто и левой почечной вены. Слева, начиная от ее средней части, от поджелудочной железы отделяется селезеночная артерия. Затем селезеночная артерия осторожно мобилизуется в проксимальном направлении на протяжении, достаточном для формирования анастомоза с местом деления почечной артерии. При этом аккуратно пересекаются ее боковые ветви. Анастомоз накладывают «конец в конец». В удалении селезенки нет необходимости. Селезеночные коллатерали, а также короткие желудочные артерии обеспечивают адекватное ее кровоснабжение. Подвздошные артерии редко подходят для шунтирования, т.к. у большинства пациентов с атеросклерозом сосудов почек они также в значительной степени поражены. Реже, в случае выраженного поражения чревного ствола и аорто-подвздошного сегмента, для шунтирования может подходить адекватно проходимая верхняя брыжеечная артерия. В недавно опубликованном обзоре Кливлендской клиники приводятся сведения о 175 случаях экстраанатомических реваскуляризаций при атеросклерозе сосудов почек, произведенных в течение 12 лет. Операционная летальность при этом составила 2,9%. В послеоперационном периоде тромбоз шунта отмечен в 4% случаев. Функциональное состояние почек улучшилось в 40% случаев и еще в 40% случаев – стабилизировалось. В 75% всех проведенных исследований после реваскуляризации отмечалось более легкое течение артериальной гипертензии. Достаточно простое вмешательство – прямое аорто-почечное шунтирование. Для него может использоваться длинная большая подкожная вена ноги, дакроновый или ПТФЭ сосудистый протез, или, реже, внутренняя подвздошная артерия. Выбор источника притока крови в большой степени зависит от состояния инфраренального отдела аорты, который должен быть в достаточной степени свободным от поражения. В том случае, когда имеется тотальное поражение инфраренального отдела аорты, для шунтирования можно использовать супраренальный ее отдел, расположенный выше чревного ствола. В этом случае супраренальный отдел выделяется из верхнесрединного лапаротомного доступа, после мобилизации и отведения пищевода влево, а левой половины печени – вправо. Альтернативным образом, шунтирование можно осуществлять от грудного отдела аорты. При этом шунт проводят через аортальное отверстие диафрагмы. Если одновременно необходимо реваскуляризировать более одной почечной или висцеральной артерии, в качестве шунта следует применить бифуркационный дакроновый протез, каждую из бранш которого анастомозируют с соответствующим стенозированным сосудом.

Независимо от используемого материала, результаты шунтирования оказываются одинаковыми. Однако в случае применения аутовены, последняя в отдаленном периоде склонная к дилатации. Повторное хирургическое вмешательство обычно не требуется.

Часто, в случае поражения мелких ветвей почечной артерии, возникает необходимость формирования большого числа мелких анастомозов. В такой ситуации может потребоваться экстракорпоральное хирургическое вмешательство, выполняемое на специальном лабораторном столе. Эти артерии поражаются в случае фиброзной дисплазии, формировании аневризм почечной артерии, при наличии артериовенозных фистул, расслоений, атеросклеротических бляшек, артериита. При этом почку удаляют из организма, консервируют (как во время ее забора с целью трансплантации) и затем, в безопасных условиях, формируют необходимое число мелких анастомозов с использованием микрохирургической техники, после чего выполняют ее аутотрансплантация с формированием анастомозов с подвздошными сосудами. Для наложения мелких анастомозов с ветвями почечной артерии идеально подходит внутренняя подвздошная артерия с множеством ее мелких ветвей. Анастомозы при этом формируют «конец в конец». Альтернативным образом, в качестве шунта можно использовать специально подготовленную (с сохранением или формированием боковых ее ветвей) большую подкожную вену, а изредка, и нижнюю надчревную артерию. Наибольшим опытом аутотрансплантаций обладает Кливлендская клиника, при этом, несмотря на сложность всех этих случаев, отмечены отличные результаты в плане проходимости шунтов .

У молодых, подходящих пациентов лучшей альтернативой может служить именно открытая реваскуляризация. Она оказывается экономически более выгодной, по сравнению с ангиопластикой, особенно учитывая небольшое количество рестенозов в отдаленном периоде (в пределах 3-4%).

Выбор метода лечения

Нет достаточного количества контролируемых данных, которые бы позволили сравнить результаты различных методов лечения. Очевидно, что все пациенты должны получать максимально эффективную медикаментозную терапию атеросклероза сосудов почек. Пока еще не проводились исследования, в которых бы сравнивались результаты стентирования и открытых хирургических вмешательств. И хотя вероятность лучшей проходимости эндоваскулярных устройств по сравнению с хирургическими реконструкциями достаточно мала, к преимуществам стентирования, несомненно, относится их минимальная инвазивность.

Иногда открытое хирургическое вмешательство показано в случае технической невозможности стентирования, что, чаще всего, случается при попытках стентирования окклюзий. Именно поэтому, следует использовать стентирование при атеросклерозе сосудов почек в качестве первичного метода реваскуляризации, а хирургическое лечение оставлять на случай невозможности его осуществления. В каждом конкретном случае для достижения максимального эффекта важен командный подход. В лечении должен участвовать нефролог, интервенционный радиолог и сосудистый хирург.

Видео:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"