Исследования, проведенные в США, показали, что до 1,2% людей, ежегодно обращающихся к врачам, жалуются на запор. До 85% таких консультаций заканчивается назначением слабительных препаратов. В связи с этим не удивительно, что ежегодные затраты на прописанные слабительные средства в Великобритании составляет 48 млн. фунтов, что превышает затраты на лечение артериальной гипертензии. При этом цифра не включает стоимость слабительных средств, проданных без рецепта. Также здесь не учитывают затраты на обследования у специалистов и потери в связи с неявкой на работу. Значительность суммы указывает на важную роль врачей в выявлении пациентов с запором, нуждающихся в дообследовании и назначении специального лечения.
С точки зрения патофизиологии запор рассматривают как результат медленного продвижения каловых масс по пищеварительному тракту (атоничный кишечник), эвакуационную дисфункцию или комбинацию обоих патологических механизмов. Весьма распространенная причина запоров в общеврачебной практике — побочное действие лекарственных средств, применяемых для лечения другой патологии. Таким действием обладают опиаты, антихолинергические и антигипертензивные средства, препараты железа и НПВП .
ОБСЛЕДОВАНИЕ ПРИ ЗАПОРЕ
Как и в случае СРК, рентгенологическое исследование используют только для пациентов с «симптомами тревоги», требующих исключения колоректального рака. Помимо побочного действия лекарственных средств, прием которых выявляют при тщательном сборе анамнеза, частая причина запора — неврологические заболевания (рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, диабетическая вегетативная нейропатия). С помощью биохимического анализа сыворотки крови выявляют такие причины запора, как гипо- тиреоидизм, гиперкальциемию и гипокалиемию.
В то время как СРК — диагноз исключения, для функционального запора существуют методы, позволяющие выявлять патофизиологические нарушения и подтверждать наличие запора. Транзит по кишечнику легко оценивают с помощью радиоизотопных исследований. Согласно одной из широко распространенных методик пациент в течение 24 ч с интервалами принимает 3 различные радиоизотопные метки. Радиоизотопы находятся в брюшной полости до 120 ч. Задержка любой из радиоактивных меток свыше нормального времени указывает на замедление пассажа по кишечнику . Это исследование простое, дешевое, легко воспроизводимое и предоставляет клиницисту ценную информацию для выбора тактики ведения больного с запором.
Дефекография и баллонная экспульсия — методы оценки анатомических и функциональных нарушений эвакуации содержимого прямой кишки у пациентов с хроническим запором. Предполагаемые нарушения, например парадоксальный спазм сфинктера, нарушение расслабления мышц тазового дна, анальная инвагинация или выпадение прямой кишки, могут быть подтверждены этими методами . Для исключения болезни Гиршпрунга метод выбора — аноректальная манометрия.
ЛЕЧЕНИЕ ЗАПОРА
Немедикаментозное лечение запора
Диета с добавлением клетчатки
Традиционно лечение хронического запора начинают с назначения диеты, обогащенной клетчаткой, и к моменту направления к гастроэнтерологу все больные уже имеют опыт такой терапии. Клетчатка ускоряет транзит по кишечнику и увеличивает объем каловых масс, в связи с чем ее успешно применяют у пациентов с легкими запорами . По этой причине редко можно встретить в стационаре пациента, не прибегавшего к проверенному лечению клетчаткой. Важно, давая совет по лечению, обязательно сказать о необходимости постепенного увеличения количества потребляемой клетчатки в течение нескольких недель. Пациента необходимо предупредить, что результаты лечения будут заметны только через несколько недель, а диеты следует придерживаться долгий промежуток времени , что затруднительно при больших дозах клетчатки . Увеличение количества потребляемой жидкости и соблюдение режима питания также благотворно сказывается на проявлении симптомов, хотя это более актуально для пожилых людей .
Медикаментозное лечение запора
Слабительные средства, суппозитории и клизмы
Широко распространено ошибочное представление об аутоинтоксикации, возникающей при длительном отсутствии стула. Исходя из имеющихся данных по применению слабительных, можно говорить, что их эффективность при лечении хронического запора скорее скромная, чем существенная. Лишь в небольшом количестве исследований проводили сравнение эффективности слабительных с плацебо, поэтому метаанализ не может быть статистически или клинически достоверным . На фоне явного недостатка плацебо-контролируемых исследований существует множество открытых и слепых исследований, основанных на сравнении различных слабительных препаратов. Их недавно проанализировали и систематизировали . По сообщениям авторов, в полном соответствии с их ожиданиями обнаружены множество недостатков методологии и плохая сопоставимость результатов, полученных в разных исследованиях. Заключение, которое можно было составить по данному материалу, представлено ниже. В обзоре Трамонт и соавт. указывают на увеличение частоты стула до 1,4 раза в неделю при использовании препаратов, увеличивающих объем каловых масс, а при использовании других классов слабительных — до 1,5 акта дефекации в неделю.
Препараты, увеличивающие объем каловых масс
Такие препараты находят ограниченное применение для лечения хронического запора. Их следует назначать тем пациентам, которые по каким-либо причинам не могут придерживаться диеты, богатой клетчаткой. Они не подходят ни для пациентов с тяжелыми запорами, ни для тех, кто хочет получить быстрое облегчение симптомов.
Осмотические слабительные при запоре
Осмотическим слабительным может быть любая плохо всасывающаяся соль или невсасывающийся сахар или спирт.
Особенностью данных препаратов является возможность титрования по потребности, что позволяет их использовать при мегаколон и мегаректум.
Стимулирующие слабительные при запоре
Стимулирующие слабительные — производные антроноидов (сенна) или полифенола (бисакодил). Изменение частоты дефекации заметно уже через 24 ч после приема, в связи с чем они пригодны больше для периодического, чем для постоянного применения. Эффект применения слабительных данной группы плохо предсказуем, а со временем происходит эскалация эффективной дозы. Тем не менее они достаточно безопасны и их часто используют для лечения хронического запора. Сейчас совершенно ясно: опасения, что регулярное применение антраноидных слабительных приводит к повреждению вегетативной нервной системы кишечника, не обоснованы .
Препараты, улучшающие структуру кала, и смешанного механизма действия тоже широко распространены, хотя их эффективность и не была достоверно доказана.
Суппозитории и клизмы при запоре
Суппозитории химически опосредованно вызывают расслабление ректального сфинктера. Клизма одновременно снимает спазм ректального сфинктера и размягчает кал. Суппозитории и клизмы используют для облегчения болезненной дефекации, если диетические мероприятия и бихевиоральная терапия оказались безуспешными. Применение их весьма ограниченно из-за сложностей в применении.
Прокинетики при запоре
Цизаприд — первый прокинетик, примененный для лечения хронического функционального запора и продемонстрировавший непродолжительный эффект. Прукалоприд и тегасерод — агонисты серотониновых рецепторов 4-го типа, активизирующие моторику верхних и нижних отделов ЖКТ . Оба препарата быстро устраняют основные симптомы, хотя оптимальное время лечения слабительными так и остается неопределенным.
Поведенческая терапия запора (метод обратной биологической связи)
Ориентированная на функции кишечника бихевиоральная (поведенческая) терапия — метод биологической обратной связи; в настоящее время официально признан методом лечения функциональных запоров и в ряде специализированных центров его используют как метод первой линии .
Краткосрочные и долгосрочные положительные результаты были отмечены более чем у 60% отобранных случайным методом пациентов таких центров .
Улучшение проявляется не только в уменьшении симптоматики (увеличение частоты испражнений, снижение потребности в натуживании), но и в уменьшении сроков снижения дозировок слабительных и улучшении качества жизни . Метод биологической обратной связи действует через влияние на множество патофизиологических механизмов. По-видимому, оказывается влияние на автономную нервную систему кишечника и улучшается транзит у пациентов с ослабленной или нормальной перистальтикой . Кроме того, улучшается координация сокращений мышц тазового дна, что способствует антеградной перистальтике и препятствует ретроградному передвижению кишечного содержимого. И, что особенно важно, метод биологической обратной связи эффективен не только у пациентов с легкими запорами, но и при упорном течении симптомов, которые могут стать поводом для хирургического вмешательства .
Хирургическое лечение запора
Для пациентов с доказанным замедлением кишечного транзита, с неэффективной диетотерапией, психотерапией и долгосрочным применением слабительных и прокинетических препаратов традиционный алгоритм предписывает консультацию хирурга для решения вопроса о целесообразности хирургического вмешательства. Стандартные хирургические операции — колэктомия (выполняют до уровня крестцового мыса) и наложение илеоректального анастомоза (ИРА) . ИРА более благоприятен для облегчения симптомов запора, чем илеосигмоидныи анастомоз, и при условии, что оставлено не менее 7—10 см прямой кишки, частота опорожнений не слишком велика .
Почти все крупные проктологические институты и значительное число других центров сообщают о проведении субтотальной колэктомии при атонических запорах. Эффективность таких вмешательств весьма различна, удовлетворительные результаты получены в 39-100% случаев .
Усредненные оптимистичные цифры статистики, однако, маскируют то, что каждый третий пациент не отмечает улучшения вообще и у некоторых пациентов развивается диарея. Самый серьезный аргумент против колэктомии при атоническом запоре — то, что это расстройство, затрагивающее весь кишечник, и изолированное вмешательство на толстой кишке вряд ли будет иметь длительный эффект .
Из множества небольших исследований, опубликованных в литературе, можно сделать два однозначных вывода. Во-первых, побочные эффекты возникают более чем у 50% пациентов. Наиболее часто возникает подострая обтурация тонкой кишки (в некоторых исследованиях она зафиксирована у двух третей пациентов), следующая по частоте встречаемости — потребность в повторном хирургическом вмешательстве (у четверти пациентов), персистирующий запор или диарея (также по одной четвертой части пациентов) и недержание кала (у 10%). Второе заключение относительно побочных результатов таково: крайне важен тщательный подбор пациентов. Из множества общей массы пациентов, предъявляющих жалобы на запор, ничтожная часть (не более 1%) нуждается в интенсивном лечении и только малая доля из них (менее 5%) может получить положительный результат хирургического лечения . Пациентов отбирают на основании клинических данных (при этом необходимо исключить и психические расстройства) и доказательств замедленного кишечного транзита. Некоторые авторы даже предлагают объемные исследования, включая исследования сенсорной и моторной функции аноректальной зоны, дефекационную проктографию, изучение моторики верхних отделов ЖКТ. Все это должно помочь, по их мнению, выявить тех пациентов, для которых хирургическое вмешательство будет наиболее эффективным . И наоборот, Рантис и соавт. выявили только 23% пациентов, для которых подробное исследование изменило тактику ведения, кроме того, стоимость таких исследований велика (140 000 долларов США в 1997 г.).
В противовес субтотальной колэктомии при запоре растет популярность альтернативных вмешательств. Две специфические хирургические методики прошли длительные испытания и получили признание: формирование стомы и сегментарная резекция толстого кишечника.
Данные по эффективности и болезненности этих вмешательств при запоре несколько разнятся, но в значительно в меньшей степени, чем данные по субтотальной колэктомии . В лечении расстройств дефекации рассечение пуборектальной связки не используется .
Менее агрессивное вмешательство при функциональном запоре — антеградная регулирующая клизма . Изначально процедура предложена для больных с неврогенными запорами, однако наиболее широкое применение она нашла в терапии функциональных запоров : пациенту через специально созданную стому вводят воду, раствор стимулирующего или осмотического слабительного средства.
Хотя частота осложнений со стороны стомы возникает у 50% пациентов (стеноз, слизетечение, боль), три четверти пациентов указывают на высокую или очень высокую удовлетворенность процедурой .
Требования сегодняшнего дня к лечению запора предполагают улучшение качества жизни и получение положительных клинических результатов. Лишь в одной публикации по данному вопросу признано, что хотя зачастую частота стула возрастает, качество жизни не улучшается .
ПЕРСПЕКТИВЫ ТЕРАПИИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ЗАПОРОВ
Будущее в лечении функциональных запоров — разработка новых прокинетических средств . Наиболее свежие разработки в области хирургического лечения посвящены стимуляции сакрального нерва . В единственном исследовании, опубликованном в настоящее время, двух пациентов наблюдали в двойном слепом перекрестном исследовании с включенным и выключенным стимуляторами сакрального нерва. У обоих пациентов симптоматика была меньше, а качество жизни лучше при включенном стимуляторе. Исходя из этих данных, можно ожидать эффективность применения стимуляции сакрального нерва и для терапии недержания кала.
Интересные исследования, а меня по началу врач на диету с повышенным содержанием сажал, но эффекта мало было. Потом фитомуцил выписывал, так как я на свечи и клизмы не соглашалась. Запоры прошли и в туалет без проблем стала ходить.