медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Запор

Исследования, проведенные в США, показа­ли, что до 1,2% людей, ежегодно обращающихся к врачам, жалуются на запор. До 85% таких кон­сультаций заканчивается назначением слабительных препаратов. В связи с этим не удивительно, что ежегодные затраты на прописанные слабительные средства в Великобритании составляет 48 млн. фун­тов, что превышает затраты на лечение артериальной гипертензии. При этом цифра не включает стои­мость слабительных средств, проданных без рецепта. Также здесь не учитывают затраты на обследования у специалистов и потери в связи с неявкой на рабо­ту. Значительность суммы указывает на важную роль врачей в выявлении пациентов с запором, нуждающихся в до­обследовании и назначении специального лечения.

С точки зрения патофизиологии запор рассматри­вают как результат медленного продвижения кало­вых масс по пищеварительному тракту (атоничный кишечник), эвакуационную дисфункцию или ком­бинацию обоих патологических механизмов. Весьма распространенная причина запоров в общеврачеб­ной практике — побочное действие лекарственных средств, применяемых для лечения другой патоло­гии. Таким действием обладают опиаты, антихолинергические и антигипертензивные средства, препа­раты железа и НПВП .

ОБСЛЕДОВАНИЕ ПРИ ЗАПОРЕ

Как и в случае СРК, рентгенологическое исследо­вание используют только для пациентов с «симптома­ми тревоги», требующих исключения колоректального рака. Помимо побочного действия лекарственных средств, прием которых выявляют при тщательном сборе анамнеза, частая причина запора — невроло­гические заболевания (рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, диабетическая вегетативная нейропатия). С помощью биохимического анализа сыворот­ки крови выявляют такие причины запора, как гипо- тиреоидизм, гиперкальциемию и гипокалиемию.

В то время как СРК — диагноз исключения, для функционального запора существуют методы, позволяющие выявлять патофизиологические на­рушения и подтверждать наличие запора. Тран­зит по кишечнику легко оценивают с помощью радиоизотопных исследований. Согласно одной из широко распространенных методик пациент в те­чение 24 ч с интервалами принимает 3 различные радиоизотопные метки. Радиоизотопы находятся в брюшной полости до 120 ч. Задержка любой из радиоактивных меток свыше нормального време­ни указывает на замедление пассажа по кишечни­ку . Это исследование простое, дешевое, лег­ко воспроизводимое и предоставляет клиницисту ценную информацию для выбора тактики ведения больного с запором.

Дефекография и баллонная экспульсия — методы оценки анатомических и функ­циональных нарушений эвакуации содержимого прямой кишки у пациентов с хроническим запором. Предполагаемые нарушения, например парадок­сальный спазм сфинктера, нарушение расслабления мышц тазового дна, анальная инвагинация или вы­падение прямой кишки, могут быть подтвержде­ны этими методами . Для исключения болезни Гиршпрунга метод выбора — аноректальная манометрия.

ЛЕЧЕНИЕ ЗАПОРА

Немедикаментозное лечение запора

Диета с добавлением клетчатки

Традиционно лечение хронического запора начи­нают с назначения диеты, обогащенной клетчаткой, и к моменту направления к гастроэнтерологу все больные уже имеют опыт такой терапии. Клетчатка ускоряет транзит по кишечнику и увеличивает объем каловых масс, в связи с чем ее успешно применяют у пациентов с легкими запорами . По этой причи­не редко можно встретить в стационаре пациента, не прибегавшего к проверенному лечению клетчаткой. Важно, давая совет по лечению, обязательно сказать о необходимости постепенного увеличения количе­ства потребляемой клетчатки в течение нескольких недель. Пациента необходимо предупредить, что результаты лечения будут заметны только через не­сколько недель, а диеты следует придерживаться долгий промежуток времени , что затруднитель­но при больших дозах клетчатки . Увеличение количества потребляемой жидкости и соблюдение режима питания также благотворно сказывается на проявлении симптомов, хотя это более актуально для пожилых людей .

Медикаментозное лечение запора

Слабительные средства, суппозитории и клизмы

Широко распространено ошибочное представле­ние об аутоинтоксикации, возникающей при длитель­ном отсутствии стула. Исходя из имеющихся данных по применению слабительных, можно говорить, что их эффективность при лечении хронического запора скорее скромная, чем существенная. Лишь в неболь­шом количестве исследований проводили сравнение эффективности слабительных с плацебо, поэтому метаанализ не может быть статистически или клини­чески достоверным . На фоне явного недостатка плацебо-контролируемых исследований существует множество открытых и слепых исследований, осно­ванных на сравнении различных слабительных препа­ратов. Их недавно проанализировали и систематизи­ровали . По сообщениям авторов, в полном со­ответствии с их ожиданиями обнаружены множество недостатков методологии и плохая сопоставимость результатов, полученных в разных исследованиях. За­ключение, которое можно было составить по данно­му материалу, представлено ниже. В обзоре Трамонт и соавт. указывают на увеличение частоты стула до 1,4 раза в неделю при использовании пре­паратов, увеличивающих объем каловых масс, а при использовании других классов слабительных — до 1,5 акта дефекации в неделю.

Препараты, увеличивающие объем каловых масс

Такие препараты находят ограниченное приме­нение для лечения хронического запора. Их следует назначать тем пациентам, которые по каким-либо причинам не могут придерживаться диеты, богатой клетчаткой. Они не подходят ни для пациентов с тя­желыми запорами, ни для тех, кто хочет получить быстрое облегчение симптомов.

Осмотические слабительные при запоре

Осмотическим слабительным может быть любая плохо всасывающаяся соль или невсасывающийся сахар или спирт.

Особенностью данных препаратов является возможность титрования по потребности, что позволяет их использовать при мегаколон и мегаректум.

Стимулирующие слабительные при запоре

Стимулирующие слабительные — производные антроноидов (сенна) или полифенола (бисакодил). Изменение частоты дефекации заметно уже через 24 ч после приема, в связи с чем они пригодны боль­ше для периодического, чем для постоянного при­менения. Эффект применения слабительных данной группы плохо предсказуем, а со временем происходит эскалация эффективной дозы. Тем не менее они до­статочно безопасны и их часто используют для лече­ния хронического запора. Сейчас совершенно ясно: опасения, что регулярное применение антраноидных слабительных приводит к повреждению вегетативной нервной системы кишечника, не обоснованы .

Препараты, улучшающие структуру кала, и сме­шанного механизма действия тоже широко распро­странены, хотя их эффективность и не была досто­верно доказана.

Суппозитории и клизмы при запоре

Суппозитории химически опосредованно вызы­вают расслабление ректального сфинктера. Клизма одновременно снимает спазм ректального сфинктера и размягчает кал. Суппозитории и клизмы исполь­зуют для облегчения болезненной дефекации, если диетические мероприятия и бихевиоральная терапия оказались безуспешными. Применение их весьма ограниченно из-за сложностей в применении.

Прокинетики при запоре

Цизаприд — первый прокинетик, примененный для лечения хронического функционального запо­ра и продемонстрировавший непродолжительный эффект. Прукалоприд и тегасерод — агонисты серотониновых рецепторов 4-го типа, активизирующие моторику верхних и нижних отделов ЖКТ . Оба препарата быстро устраняют основные симпто­мы, хотя оптимальное время лечения слабительными так и остается неопределенным.

Поведенческая терапия запора (метод обратной биологической связи)

Ориентированная на функции кишечника бихевиоральная (поведенческая) терапия — метод био­логической обратной связи; в настоящее время офи­циально признан методом лечения функциональных запоров и в ряде специализированных центров его используют как метод первой линии .

Краткосрочные и долгосрочные положитель­ные результаты были отмечены более чем у 60% отобранных случайным методом паци­ентов таких центров .

Улучшение проявляется не только в уменьше­нии симптоматики (увеличение частоты испражне­ний, снижение потребности в натуживании), но и в уменьшении сроков снижения дозировок слабитель­ных и улучшении качества жизни . Метод био­логической обратной связи действует через влияние на множество патофизиологических механизмов. По-видимому, оказывается влияние на автономную нервную систему кишечника и улучшается транзит у пациентов с ослабленной или нормальной пери­стальтикой . Кроме того, улучшается координа­ция сокращений мышц тазового дна, что способству­ет антеградной перистальтике и препятствует ретро­градному передвижению кишечного содержимого. И, что особенно важно, метод биологической обратной связи эффективен не только у пациентов с легкими запорами, но и при упорном течении симптомов, ко­торые могут стать поводом для хирургического вме­шательства .

Хирургическое лечение запора

Для пациентов с доказанным замедлением ки­шечного транзита, с неэффективной диетотерапией, психотерапией и долгосрочным применением слаби­тельных и прокинетических препаратов традицион­ный алгоритм предписывает консультацию хирурга для решения вопроса о целесообразности хирурги­ческого вмешательства. Стандартные хирургические операции — колэктомия (выполняют до уровня крестцового мыса) и наложение илеоректального анастомоза (ИРА) . ИРА бо­лее благоприятен для облегчения симптомов запора, чем илеосигмоидныи анастомоз, и при условии, что оставлено не менее 7—10 см прямой кишки, частота опорожнений не слишком велика .

Почти все крупные проктологические инсти­туты и значительное число других центров сообщают о проведении субтотальной колэктомии при атонических запорах. Эффектив­ность таких вмешательств весьма различна, удовлетворительные результаты получены в 39-100% случаев .

Усредненные оптимистичные цифры статистики, однако, маскируют то, что каждый третий пациент не отмечает улучшения вообще и у некоторых паци­ентов развивается диарея. Самый серьезный аргумент против колэктомии при атоническом запоре — то, что это расстройство, затрагивающее весь кишечник, и изолированное вмешательство на толстой кишке вряд ли будет иметь длительный эффект .

Из множества небольших исследований, опублико­ванных в литературе, можно сделать два однозначных вывода. Во-первых, побочные эффекты возникают более чем у 50% пациентов. Наиболее часто возни­кает подострая обтурация тонкой кишки (в некото­рых исследованиях она зафиксирована у двух третей пациентов), следующая по частоте встречаемости — потребность в повторном хирургическом вмешатель­стве (у четверти пациентов), персистирующий запор или диарея (также по одной четвертой части пациен­тов) и недержание кала (у 10%). Второе заключение относительно побочных результатов таково: крайне важен тщательный подбор пациентов. Из множества общей массы пациентов, предъявляющих жалобы на запор, ничтожная часть (не более 1%) нуждается в интенсивном лечении и только малая доля из них (менее 5%) может получить положительный резуль­тат хирургического лечения . Пациентов от­бирают на основании клинических данных (при этом необходимо исключить и психические расстройства) и доказательств замедленного кишечного транзита. Некоторые авторы даже предлагают объемные иссле­дования, включая исследования сенсорной и мотор­ной функции аноректальной зоны, дефекационную проктографию, изучение моторики верхних отделов ЖКТ. Все это должно помочь, по их мнению, выя­вить тех пациентов, для которых хирургическое вме­шательство будет наиболее эффективным . И наоборот, Рантис и соавт. выявили только 23% пациентов, для которых подробное ис­следование изменило тактику ведения, кроме того, стоимость таких исследований велика (140 000 дол­ларов США в 1997 г.).

В противовес субтотальной колэктомии при запоре растет популярность альтернативных вмешательств. Две специфические хирургические методики прошли длительные испытания и получили признание: фор­мирование стомы и сегментарная резекция толстого кишечника.

Данные по эффективности и болезненности этих вмешательств при запоре несколько разнятся, но в значительно в меньшей степени, чем данные по субтотальной колэктомии . В лечении расстройств дефекации рассечение пуборектальной связки не используется .

Менее агрессивное вмешательство при функцио­нальном запоре — антеградная регулирующая клизма . Изначально процедура предложена для больных с неврогенными запорами, однако наиболее широкое применение она нашла в терапии функциональных запоров : пациенту через специально созданную стому вводят воду, рас­твор стимулирующего или осмотического слабитель­ного средства.

Хотя частота осложнений со стороны стомы возникает у 50% пациентов (стеноз, слизете­чение, боль), три четверти пациентов указы­вают на высокую или очень высокую удо­влетворенность процедурой .

Требования сегодняшнего дня к лечению запора предполагают улучшение качества жизни и получе­ние положительных клинических результатов. Лишь в одной публикации по данному вопросу признано, что хотя зачастую частота стула возрастает, качество жизни не улучшается .

ПЕРСПЕКТИВЫ ТЕРАПИИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ЗАПОРОВ

Будущее в лечении функциональных запоров — разработка новых прокинетических средств . Наиболее свежие разработки в области хирургиче­ского лечения посвящены стимуляции сакрального нерва . В единственном исследовании, опубли­кованном в настоящее время, двух пациентов на­блюдали в двойном слепом перекрестном исследо­вании с включенным и выключенным стимулятора­ми сакрального нерва. У обоих пациентов симпто­матика была меньше, а качество жизни лучше при включенном стимуляторе. Исходя из этих данных, можно ожидать эффективность применения стиму­ляции сакрального нерва и для терапии недержания кала.

Видео:

Запор: 1 комментарий

  1. Интересные исследования, а меня по началу врач на диету с повышенным содержанием сажал, но эффекта мало было. Потом фитомуцил выписывал, так как я на свечи и клизмы не соглашалась. Запоры прошли и в туалет без проблем стала ходить.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *


Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"