медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Выпадение прямой кишки

Выпадение прямой кишки это опущение ее через задний проход и выворачивание наружу стенки кишки.

Выпадение прямой кишки — редкое заболева­ние. Среди всех проктологических больных выпадение прямой кишки есть у 0,3 — 5,2 %. Считается, что взрослые мужчины подвержены этому страданию почти в 2 раза чаще, чем жен­щины.

Причины и патогенез выпадения прямой кишки

Тазовое дно способно выдерживать большое давле­ние, которое при натуживании составляет 280 мм рт. ст. у мужчин и до 200 мм рг. ст. — у женщин. Выпадение прямой кишки по существу является следстви­ем утраты способности мышц тазового дна противостоять такому давлению.

Различают несколько основных причин выпадения, отражающихся и на его механизмах: слабость сфинтера заднего прохода и мышц промежности; слабость связочного аппарата прямой кишки; своеобразная грыжа дугласова пространства; инвагинация вышележащих отделов прямой кишки.

Выделяя в каждом конкретном случае ведущую причину, следует помнить, что ни одна из вышеприведенных причин и механизмов никогда не наблюдается в изолированном виде. Другими словами, выпадение прямой кишки является псшиэтиологичным заболеванием.

С начала XX века сохраняется предложенное Н. И. Напалковым выделение в патогенезе выпадения прямой кишки предрасполагающих условий и произво­дящих факторов.

Под условиями, предрасполагающими к выпаде­нию прямой кишки, понимают состояния, снижа­ющие способность запирательного аппарата прямой кишки опираться внутрибрюшному давлению. Они могут быть объединены в несколько групп:

1. Анатомо-конституциональные особенности строения таза, промежности и прямой кишки:

—  уплощение крестцово-копчиковой кривизны;

—  слабость мышечной стенки при ампулярной форме прямой кишки;

—   удлинение сигмовидной кишки, совпадающее со значи­тельной длиной верхней геморроидальной артерии, в нормальных условиях дос­таточно хорошо подвешивающей тазовую часть прямой кишки;

—  мезоректум;

—  врожденная слабость мышц тазового дна;

—  увеличение глубины дугласова пространства;

—   наследственная неполноценность соединительной ткани (у больных с выпадением прямой кишки нередко выявляются признаки «слабости соедини­тельной ткани» — грыжи, варикозное расширение вен, варикоцеле, плоскостопие и др.).

Кроме перечисленных, в основном врожденных, состояний в эту же группу входят анатомо-физиологические особенности детей раннего возраста: слабая выраженность крестцово-копчикового изгиба; вертикальное положение коп­чика; слабая выраженность поясничного лордоза; низкое стояние дна пузырно-прямокишечного и маточно-прямокишечного углублений; недостаточная сформированность отделов прямой кишки (длинная и подвижная брыжейка внутрибрюшного отдела прямой кишки); рыхлость околопрямокишечной клетчатки; слабость мышц тазового дна. В силу указанных особенностей повышенное внутрибрюшное давление у детей направлено на тазовое дно и прямую кишку.

Дегенеративные изменения мышечного слоя, сфинкте­ра прямой кишки и мышечного аппарата тазового дна вследствие хронических заболеваний прямой кишки (привычные запоры, колит, про­ктит, полипоз, геморрой, парапроктит, опухоль), нередко сопровождающиеся также нарушением иннервации сфинктера и мышц. Сюда же можно отнести некоторые вредные привычки, напри­мер, намеренную задержку стула, половые извращения.

Гипотрофические изменения прямой кишки, тазового дна и фиксирую­щего аппарата прямой кишки в результате авитаминоза, кахексии различного генеза, в том числе вследствие перенесенных тяжелых травм и инфекций, хро­нических заболеваний.

Рубцовое перерождение мышц тазового дна и сфинктера прямой кишки, подвешивающего и фиксирующего прямую кишку связочного аппарата, насту­пившее после механических травм, тяжелых родов с разрывом промежности, обширных оперативных вмешательств в парарекгальной области.
Врожденные или перенесенные заболевания нервной системы.

К производящим причинам относятся состояния, при кото­рых внутрибрюшное давление достигает значений, превышающих возможности мышц тазового дна. Внезапное повышение внутрибрюшного давления (на­пример, в результате травмы живота, поднятия тяжести, при прыжках с парашютом) вызывает, как правило, острое выпадение прямой кишки, действие предрасполагающих условий может быть минимальным. Наобо­рот, при выраженных предшествующих изменениях подвешивающего аппарата прямой кишки и тазового дна для выпадения прямой кишки достаточно неболь­шого, обычно повторяющегося, повышения внутрибрюшного давления. Эти эпизоды наблюдаются при тяжелом физическом труде, заболеваниях легких (коклюш, хронический бронхит, бронхиальная астма, бронхит курильщика и др.), дизурии (аденома предстательной железы, стриктура уретры, камни мо­чевого пузыря), хронических заболеваниях кишечника, протекающих с запора­ми либо, наоборот, с поносом. Такой механизм характерен для медленного, прогрессирующего развития болезни. В далеко зашедших случаях даже физио­логическое повышение внутрибрюшного давления (при смехе, пении, дефека­ции) оказывается достаточным, т. е. производящим выпадение прямой киш­ки, фактором.

Существуют две основные теории механизма выпадения прямой кишки: грыжевая тоерия  и теория хронической идиопатической инвагинации. По грыжевой теории петли тонкой кишки, смещающиеся при повышении внутрибрюшного давления в низкорасположенное пузырно(маточно)-прямокишечное углубление, на фоне слабости мышц тазового дна расширяют межлеваторные пространства и смещают вниз вначале переднюю, а потом и остальные стенки прямой кишки. Прямая кишка, выпадающая через заднепроходный канал, образует вместе с тазовой брюшиной своеобразный грыжевой ме­шок. Таким образом, выпадение прямой кишки представляет из себя как бы промежностную грыжу: воротами является задний проход, а грыжевыми внутренностями — вывернутая, сложенная вдвое прямая кишка, а нередко и находящиеся между ее стенками петли тонкого кишечника. По инвагинационной теории повторяющееся смещение сигмовидной кишки в прямую приводит к ослаблению подвешивающего и поддерживающего аппарата прямой кишки, образующееся «внутреннее» выпадение со временем превращается в наруж­ное. Иногда может инвагинироваться прямая кишка. Лишь после выхода прямой кишки наружу вдоль нее могут опускаться петли тонкой кишки.

Патологоанатомические изменения характеризуются признаками воспаления Слизистой оболочки прямой кишки (отек, гиперемия, фибринозно-гнойные наложения), круглоклеточной инфильтрацией под слизистого слоя. При дли­тельно существующем выпадении прямой кишки на поверхности слизистой оболочки образуются эрозии, язвы и некрозы, могут встречаться одиночные и множественные полипы на ножке или обширные полиповидные разраста­ния. Первоначально складчатость слизистой оболочки выпадающего участка кишки сохраняется, в далеко зашедших случаях она исчезает, поверхность слизистой оболочки становится ровной («полированной»). Воспалительные и дегенеративные изменения не ограничиваются стенками выпадающей пря­мой кишки, а распространяются на окружающие ткани — наружный сфинк­тер и мышцы тазового дна (дегенеративные изменения мышечных и нервных волокон), брыжейку сигмовидной кишки (стаз, а затем гомогенизация и гиалинизация мелких сосудов, утолщение и вакуолизация нервных волокон) и брюшину. Результатом этих изменений является дальнейшее ухудшение функциональных возможностей запирательного аппарата (своеобразный по­рочный круг).

Классификация выпадения прямой кишки

Классификация возможна по нескольким крите­риям. В зависимости от выпадения того или иного отдела прямой кишки вы­деляют следующие формы:

выпадение слизистой заднего прохода;

выпадение заднего прохода;

выпадение прямой кишки;

выпадение заднего прохода и прямой кишки;

внутреннюю инвагинацию прямой кишки;

выпадение инвагинированной толстой кишки.

По клиническому течению различают:

острое выпадение прямой кишки;

прогрессирующее (хроническое) выпадение прямой кишки, развитие которого характеризуется тремя стадиями: I стадия — выпадение прямой кишки при акте дефекации, II стадия — выпадение возникает не только при акте дефекации, но и физической нагрузке; III стадия — выпа­дение возникает при вертикальном положении тела.

Выделяют также три степени имеющейся слабости за­пирательного аппарата прямой кишки:
I — недержание газов, II — недержание газов и жидкого кала, III — недержание твердого кала.

По степени нарушения мышц тазового дна (в первую очередь леваторов) выделяют компенсированное состояние (выпавшая прямая кишка вправляется самостоятельно) и декомпенсированное (для вправления выпавшей кишки необходимо ручное пособие).

Классификационные характеристики выпадения прямой кишки определен­ным образом взаимосвязаны. При I стадии чаще наблюдается выпаде­ние ампулярного отдела без существенных патологических изменений слизистой оболочки прямой кишки, слабость запирательного аппарата не превышает I сте­пень, функция мышц тазового дна компенсирована. При II стадии не­редко сочетается выпадение прямой кишки и ануса, анальная инконтиненция не менее II степени, характерны воспалительные осложнения. III стадия выпадения, как правило, сочетается с III степенью анальной инконтиненции и декомпенсацией функции мышц тазового дна.

К осложнениям выпадения прямой кишки относят:

—   эрозивно-язвенный и гиперпластический проктит (преимущественно выпадающей части);

—   прямокишечные кровотечения;

—  малигнизацию вследствие повторных травм и хронического воспаления слизистой оболочки;

—  ущемление выпавшей прямой кишки (наступает при сохранившейся функ­ции сфинктера), которое может сопровождаться ущемлением выпадающих пе­тель тонкой кишки и в крайнем варианте приводит к некрозу «промежностной грыжи», развитию перитонита;

—  разрыв выпавшей кишки (редкое осложнение).

Симптомы выпадения прямой кишки

Ведущей жалобой является выпячива­ние или выпадение из ануса прямой кишки при дефекации, ходьбе и других состояниях, сопровождающихся повы­шением внутрибрюшного давления. В начале заболевания выпадение проис­ходит не при каждой дефекации, после чего выпавший участок прямой кишки обычно самопроизвольно вправляется. Со временем увеличивающийся в размерах участок прямой кишки выпадает при каждом испражнении, затем и при физической нагрузке, а в запущенных случаях — при самом легком напря­жении, при ходьбе, кашле и даже при вставании с постели. В этих случаях больные прибегают к ручному вправлению прямой кишки, а при далеко зашед­шем процессе носят повязки (пелот), препятствующие выпадению.

Развивающаяся недостаточность сфинктера заднего прохода при длительно существующем выпадении прямой кишки обусловливает жалобы на недержание газов, а затем жидкого и твердого кала. Больные жалуются на постоянное вы­деление слизи из заднего прохода, которое нередко приводит к раздражению и мацерации кожи промежности, внутренней поверхности бедер, сопровождаю­щимся развитием упорного зуда (до 30 % больных). Нередко больные отмечают наличие прожилок крови в кале либо следы крови на белье.

Боль не является характерной жалобой: тянущие, тупые, неинтенсивные боли в области промежности и внизу живота отмечают лишь около 10 % па­циентов.

Другие жалобы больных обычно связаны с сопутствующими расстройствами функций желудочно-кишечного тракта, мочеиспускания, нервной системы, половой сферы (импотенция). Снижается трудоспособность больных, они ста­новятся раздражительными, нервозными, нередко теряют интерес к окружаю­щему, легко подвержены алкоголизму, апатичны.

Диагностика выпадения прямой кишки

Исследование status localis начинают в положении больного на спине или в коленно-локтевом положении. При осмотре выявляются уплощение анальной воронки, нередко — зияние заднего прохода, свидетельствующие о слабости структур, поддерживающих прямую кишку, тазового дна и сфинктера. Определяют ха­рактер выделений из прямой кишки, состояние кожи перианальной зоны, промежности, бедер (дерматит).

При пальцевом исследовании прямой кишки выявляются пониженный то­нус и слабые волевые сокращения сфинктера, выпрямленность анорекгального угла. Может быть определен внутренний инвагинат прямой (сигмовидной) кишки (prolapsus recti interna). Болезненность и утолщение стенок анального Канала и ампулы прямой кишки встречаются при развившемся сопутствующем проктите.

Выявление выпадения прямой кишки целесообразно производить при натуживании больного на корточках над лотком. Определяется размер и форма выпавшего участка кишки, состояние слизистой оболочки.

Длина выпадающего участка различна — от незначительного выворачивания слизистой промежностного отдела в виде венчика высотой в 1—2 см до выхождения всей прямой и части сигмовидной кишки. Форма выпадающей кишки может быть цилиндрической, конусовидной или шарообразной; яйцевидная форма свидетельствует о потере тонуса растянутой кишечной стенки.

При начальных степенях выпадает только слизистая оболочка (prolapsus mucosae ani), выпячивание которой имеет вид узла или валика (концентрически расположенные складки). Для выпадения слизистой обо­лочки считается характерным непосредственный переход большей части сли­зистой в кожу заднего прохода. Особенно часто этот вид патологии встреча­ется у детей. Выпадение заднего прохода (prolapsus ani) характеризуется циркулярным выпячиванием всех стенок анального канала, который как бы вывернут наизнанку и по всей окружности, при этом слизистая без цирку­лярного углубления переходит в кожу ануса. При выпадении прямой кишки (prolapsus recti) наружу вывертываются все ее слои при весьма атоничном сфинктере. Выпавшая кишка имеет вид цилиндра или конуса различной ве­личины, нередко до 20 см, анальный канал остается на месте. Поверхность выпавшей части представляется собранной в поперечные складки, гофриро­ванной (при выпадении всех слоев кишки) или гладкой (если выпадает толь­ко слизистая). Отличительным признаком этой формы выпадения считается наличие циркулярной складки (бороздки) глубиной от 1 до 6 см между стен­кой прямой кишки и кожей ануса. Отсутствие этой бороздки характерно для выпадения заднего прохода и прямой кишки (prolapsus ani et recti). Наличие на конгломерате зубчатой линии также указывает на выпадение стенок зад­непроходного канала.

Следует отметить, что передняя стенка выпадающей части кишки обычно несколько длиннее задней, и поэтому все образование обращено несколько кза­ди; туда же открывается и отверстие, ведущее в просвет прямой кишки. При величине выпавшего участка более 15 см следует думать о выпадении и сигмо­видной кишки (prolapsus coli invaginati).

При больших размерах выпавшего цилиндра нередко в брюшинный карман выпячиваются петли тонкой кишки по типу промежностной грыжи. При этом выпадающий участок принимает шаровидную форму, достигая в длину до 30 см и по окружности до 30—40 см. Кроме размеров выпавшего конгломерата, о наличии или отсутствии в нем петель тонкой кишки можно судить на основании пальпации и перкуссии. Рентгеноконтрастное исследование кишечника уточня­ет диагноз.

Слизистая оболочка выпадающего участка гиперемирована, отечна, имеет достаточно обильное слизистое отделяемое. При длительном существовании болезни изменения слизистой нарастают: она становится сухой, кожистой или покрывается обширными изъязвлениями, фибринозно-гнойными наложения­ми, может профузно кровоточить.

В начале заболевания, когда тонус мышц тазового дна еще сохранен, вправление выпавшей слизистой оболочки болезненно и с тру­дом выполнимо. С развитием гипотонии мышц тазового дна кишка вправляется втягиванием мышц или ручным пособием. Больные сами это де­лают, значительно наклонившись вперед, или в коленно-локтевом положении; иногда вправление кишки возможно только с посторонней помощью. Вправле­ние становится затруднительным из-за выраженного отека кишеч­ной стенки.

Ущемление выпавшей прямой кишки возникает, как правило, на ранних стадиях, когда функция наружного сфинктера еще достаточна. Сдавление, как удавкой, выпавшей кишки приводит к нарушению венозного, а затем и артериального кровообращения и чревато некрозом выпавшей части, в далеко зашедших случаях развивается перитонит. Иногда при ущемлении вы­павшей кишки развиваются симптомы непроходимости кишечника (боли, ка­ловая рвота), чреватой смертельным исходом.

Из других осложнений следует помнить о кровотечении из стенки выпавшей кишки, воспалении и изъязвлении ее.

Диагноз ставится на основании жалоб, анамнеза и данных объективного обследования. При осмотре обращают внимание на конституци­онный тип больного, наличие грыжевых образований, плоскостопия, варикоз­ного расширения вен конечностей и других признаков слабости соединитель­нотканных структур. Важно выявление изолированного выпадения анальной слизистой, часто сочетающегося с геморроем. Обязательны пальцевое исследо­вание прямой кишки, ректороманоскопия, рентгеновское исследование тол­стой кишки, рентгенография крестца и копчика. Для выбора объема оперативного вмешательства необходимо определить функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки, моторную активность ди- стального отдела, микрофлору толстой кишки. Диагноз должен содержать ука­зание формы и стадии выпадения, оценку степени несостоятельности наружно­го сфинктера.

Дифференциальный диагноз в большинстве случаев не сложен. Выпадение геморроидальных узлов определяется в форме «теннисной ракетки», имеет синевато-багровую окраску при удовлетворительном тонусе сфинктера. Выпадение слизистой пря­мой кишки, нередко наблюдающееся при геморрое, не бывает циркулярным, и выпавший участок переходит на одну из стенок кожи аналь­ной области. Выпадение полипа, опухоли (в том числе злокачественной) пря­мой кишки отличается от выпадения прямой кишки формой и локализацией — указанные образования расположены на одной стороне прямой кишки; диффе­ренциальная диагностика основывается на осмотре и эндоскопи­ческом исследовании. Выпадение инвагината толстой кишки, чаще встречаю­щееся у детей, характеризуется острым началом, бурным течением, общим тяжелым состоянием, присущим острой кишечной непроходимости, что редко наблюдается при выпадении прямой кишки, имеющем хроническое течение.

Лечение выпадения прямой кишки

Лечение проводится в зависимости от возраста больного и стадии заболевания.

Консервативное лечение включает мероприятия, направлен­ные на повышение мышечного тонуса промежности и сфинктера (электрости­муляция мышц тазового дна и сфинктера заднего прохода, физиотерапия, ле­чебная физкультура и др.), и терапию заболевания (хронического колита, дизентерии, хронических запоров, болезней легких), имеющего патогенети­ческое значение в механизме выпадения прямой кишки. К консервативным методам относят также введение склерозирующих веществ (например, спирта) в параректальную клетчатку. Паллиативные методы и приемы механического удержания прямой кишки с помощью пелотов, бандажей или повязок неэф­фективны и представляют лишь исторический интерес.

Следует заметить, что у взрослых консервативное лечение выпадения прямой кишки оправдано лишь в начальных стадиях. К сожалению, больные обращаются к врачу в период, когда вряд ли можно надеяться на успех консервативного лечения. С другой стороны, чем длительнее существует выпадение прямой кишки, тем менее эффек­тивным будет хирургическое лечение, особенно в плане восстанов­ления функции запирательного аппарата.

Напротив, у детей консервативные мероприятия более эффективны, и именно с них надо начинать лечение. Наряду с устранением причины выпа­дения прямой кишки необходимо исключить натуживание при дефекации: на месяц запрещают садить ребенка на горшок, он должен испражняться, лежа на спине на подкладном судне или на боку на подкладной клеенке. Для предупреждения выпадения прямой кишки ягодицы сближают и фиксируют полосами лейкопластыря, наложенного в поперечном направлении; их ос­тавляют на 2—3 недели, сменяя каждые 4—5 дней. Вместо фиксации лей­копластырем ягодицы можно туго спеленать. Этого в сочетании с диетой, направленной на нормализацию кишечной моторики, общеукрепляющим лечением, витаминотерапией в большинстве случаев бывает достаточно для выздоровления. В редких случаях у маленьких детей только устранение при­чины выпадения прямой кишки (фимоз, дизентерия, коклюш и др.) при­водит к стойкому излечению.

При неэффективности консервативного лечения у детей прибегают к инъек­циям спирта в параректальную клетчатку. Метод разработан еще в 1866 г. и имеет целью развитие асептического воспаления с замещением  клетчатки рубцовой тканью, удерживающей прямую кишку. В условиях рауш-наркоза под контро­лем пальца, введенного в кишку, в трех точках (на 3, 6 и 9 часов при по­ложении больного на спине) вкалывают иглу, отступая на 1—1,5 см от ануса. В каждую точку на глубину 5—6 см вначале вводят 50 мл 0,5 % раствора новокаина, а затем — 70 % спирт в объеме до 1,5 мл на 1 кг (но всего не более 25 мл). Смещая во время инъекции иглу вверх, вниз и в сто­роны, достигают веерообразного опрыскивания всего нижнего участка прямой кишки. Раствор должен попасть также в позадипрямокишечное пространство. Дети удовлетворительно переносят инъекционный метод лечения: на следую­щий день они уже подвижны, на третьи сутки бывает самостоятельный стул без выпадения. В 90 % случаев выздоровление наступает после однократного вве­дения спирта. При необходимости через 3—4 недели инъекции можно повто­рить. Однако этот метод лечения требует большой осторожности, так как при несоблюдении техники введения возможны тяжелые осложнения (некроз стен­ки кишки, некроз и обширные флегмоны параректальной клетчатки и тканей ягодичных областей). По этой причине у взрослых инъекционный метод лече­ния не получил распространения.

Основой лечения выпадения прямой кишки у взрослых является оперативное вмешательство. Оно показано при существовании выпа­дения прямой кишки более 3—5 мес. У детей показания к операции ставят при безуспешности консервативного лечения и инъекционного способа, главным образом в возрасте старше 5 лет. В настоящее время нет единого, надежного во всех случаях и стадиях способа оперативного лечения этой тяжелой болезни, о чем свидетельствует существование более 120 видов операций. Функциональ­ные результаты операции, проведенной в ранние сроки, когда еще существен­но не пострадал наружный сфинктер и мышцы тазового дна, всегда более бла­гоприятны; в запущенных случаях хирургическое лечение выпадения прямой кишки менее эффективно. В каждом конкретном случае сущность операции должна соответствовать этиологическим, патогенетическим и клиническим особенностям болезни; выбор операции должен учитывать также квалифика­цию и опыт хирурга.

Подготовка к плановому хирургическому вмешательству включает методы консервативного лечения выпадения прямой кишки (методы повышения мы­шечного тонуса промежности и сфинктера, терапия заболевания, имеющего патогенетическое значение в механизме выпадения).

Методы хирургического лечения выпадения прямой кишки объединяют в 4 основные группы:
операции для сужения зад­него прохода;
пластические операции на мышцах промежности и таза с целью укрепления тазового дна;
резекции прямой или сигмовидной кишки;
операции с целью фиксации прямой или сигмовидной кишки (вне- и внутрибрюшинные ректо- или колопексии).

Операции для сужения заднего про­хода, являются модификацией метода Тирша. Было предложено проводить в подкожной клетчатке вокруг ануса серебряную проволоку, фор­мируя кольцо, суживающее анальное отверстие до 1 см, с последующим, после рубцевания, извлечением проволоки. Развитие послеоперационных, в первую очередь инфекционных, осложнений привело к постепенному от­казу как от первоначальной методики, так и от использования других аллопластических материалов (шелковой нити по G. Piatt, 1896; резиновой полоски по Н. Matti, 1918 и пр.). Н. Я. Макаровский (1915) предложил суживать анальное отверстие кисетным швом: лигатуру проводят вокруг заднего про­хода, вкалывая и выкалывая иглу через кожу; шов снимается через 2 недели. У детей суживающие операции дают хорошие результаты; у взрослых они применяются на ранних стадиях, с непостоянным успехом.

Пластические операции на мышцах промежности и таза выполняют с целью укрепления тазового дна. Большинство из них основано на сшивании краев передних и задних групп леваторов и уменьшении периметра ампулярного отдела. Эти операции разработаны преимущественно отечественными учеными. При операции Н. И. Напалкова (1910) укрепление передних отделов промежности сочетается с мобилизацией и удалением брю­шинного тазового кармана. Операция В. Р. Брайцева (1911) заключается в на­ложении швов на передние леваторы и стенку прямой кишки. Операция И. Э. Гаген-Торна (1928) предусматривает одномоментное укрепление перед­него и заднего отделов промежности путем пластики мышц тазового дна. Известны также операции Н. И. Березнеговского (1909), Н. Цастрова (1910), Н. А. Христианова (1912), при которых для пластического укрепления выпада­ющей прямой кишки применялись ягодичные мышцы. При внутреннем выпадении (инвагинации) прямой кишки С. Ripstein (1952) рекомендует внутрибрюшинное укрепление тазового дна фасциальными пластинками, у женщин дополняемое подшиванием прямой кишки к матке. Пластические операции сложнее других методов, дают высокий процент осложнений, и по­этому не получили распространения.

Операция резекции выпавшей прямой кишки впер­вые произведена Ricord (1833), детально разработал и описал ее J. Mikulicz (1888). Она состоит в резекции выпавшей через анус кишки с послойным цир­кулярным восстановлением ее стенки по всему периметру и последующим вправлением. Эта операция не нашла широкого применения (смертность дос­тигала 20 %), при свободно вправляющейся кишке в настоящее время не производится. Некоторыми хирургами она редко применяется при ущемлении и омертвении выпавшей прямой кишки.

Внебрюшинная ректопексия известна более 100 лет: опе­рацию фиксации прямой кишки к окружающим тканям через задний верти­кальный разрез описал в 1889 г. Verrieuil. Предложенные в дальнейшем мо­дификации предусматривали также поперечные или парасакральные разрезы и фиксацию кишки к крестцу, к копчику, к крестцово-седалищным связ­кам, к леваторам. Одним из наиболее простых методов ректопексии, реко­мендуемых для лечения детей, является операция Eckeghorn. Она заключа­ется в прошивании всех тканей сбоку от копчика толстой и длинной иглой с прочной шелковой нитью. Проникнув иглой в просвет кишки, сразу же делают второй вкол со стороны слизистой и выкол с другой стороны от копчика. На копчик укладывают ватно-марлевый валик, над которым завязывают лигатуру. Через 10—15 дней лигатуру удаляют. С целью предотвращения обсеменения лигатуры Hild предложил под контролем пальца проводить лигатуру большой иглой, захватывая только мышечную стенку кишки, не проникая в ее про­свет; таких швов накладывают 3—5. Метод Eckeghorn практически не дает рецидивов или послеоперационных осложнений.

В 1905 г. I. P. Lockart-Mummery предложил из поперечного или верти­кального разреза тампонировать позадипрямокишечную клетчатку, чтобы вызвать рубцовые сращения кишки с крестцом. Обычно используют тампо­ны с мазью Вишневского. Недостатками этой операции являются длитель­ный, иногда тяжелый гнойный процесс в параректальной клетчатке, неред­ко возникающие боли при дефекации и мочеиспускании, задержка стула и мочи, метеоризм.

Внутрибрюшинные ректо-и колопексии— наиболее многочисленная группа операций, которые за последние годы значительно усо­вершенствованы и широко применяются.

Jannel (1889) рекомендовал путем лапаротомии (в левой подвздошной обла­сти) фиксировать подтянутую кверху сигмовидную кишку к передней брюшной стенке. Развитие этой идеи [Герцен П. А., 1901; Rotter, 1903; Lenormann, 1907; Радзиевский А. Г., 1933] существенно не улучшило отдаленных результа­тов (рецидивы составляют до 50 %), поэтому колопексия в левой подвздошной области в настоящее время почти не применяется.

В 1901 г. В. П. Зеренин предложил подшивать прямую кишку к надкост­нице крестца из парасакрально-промежностного доступа, мобилизуя ее как по передней, так и по задней поверхности. Он полагал, что эту операцию можно осуществить и через срединный надлобковый разрез. Эту мысль осу­ществил Kiimmel (1919), выполнив чрезбрюшинную колопексию к области промонториума. В отечественной литературе чрезбрюшинная колоректопексия получила название операции Зеренина—Кюммеля. Производят нижнесрединную лапаротомию,  в положении Тренделенбурга оттес­няют петли тонкой кишки. Сигмовидную кишку подтягивают вверх и влево, после чего, отступая на 2—3 см вправо от прямой кишки, от промон­ториума до дна дугласова кармана рассекают париетальную брюшину. Пря­мую кишку мобилизуют по правой боковой и задней стенке до уровня мышц, поднимающих задний проход. На переднюю поверхность крестца, от мыса, прошивая продольную связку (надкостницу) позвоночни­ка, с интервалом 1,5—2 см накладывают три-четыре лавсановых шва. Мак­симально подтянув прямую кишку вверх, производят фиксацию от нижнего шва, причем кишку подшивают за переднюю стенку с захватом мышечной оболочки, благодаря чему при завязывании шва происходит ро­тация прямой кишки на 180° вправо. Брюшину ушивают над прямой кишкой, создавая дубликатуру и ликвидируя глубокий дугласов карман.

К положительным сторонам операции Зеренина—Кюммеля относятся проч­ность фиксации кишки; укрепление ее на естественном месте; низкий процент рецидивов (от 5 до 14 %). Как самостоятельный метод оперативного лечения эта операция эффективна у больных при 1 стадии выпадения, при недоста­точности сфинктера заднего прохода не более I степени на фоне компенсации мышц тазового дна.

При запущенных случаях выпадения прямой кишки (например, при III стадии выпадения и II—III степени недостаточности анального сфинктера заднего прохода с декомпенсацией функции мышц тазового дна) наряду с хирурги­ческой коррекцией выпадения необходимо укрепление тазового дна. Применяют леваторо- и сфинктеролеваторопластику, которые в некоторых учреждениях выполняют симультанно с основным вмешательством (ректопексией). Следует заметить, что боль­шим недостатком комбинированных операций является одномоментность на­несения тяжелой травмы.

Из особенностей ведения послеоперационного периода следует отметить не­обходимость щадящей диеты, более длительное (до 8—10 дней) соблюдение постельного режима, устранение натуживания при дефекации. После выписки из стационара, обычно на 16—18-й день после операции, рекомендуются регу­ляция стула, ограничение физических нагрузок в течение 6 мес., проведение комплекса лечебной физкультуры, способствующего укреплению мышц тазово­го дна. При имевшейся И—III степени недостаточности сфинктера заднего прохода после ликвидации выпадения прямой кишки 1—2 раза в год следует проводить курсы комплексной консервативной терапии, включающие также электростимуляцию мышц запирательного аппарата и ме­дикаментозное лечение в течение 3—4 нед.

При остро развившемся выпадении и ущемлении выпавшей прямой кишки пациенты нуждаются в неотложной помощи. Если нет призна­ков некроза ущемленной выпавшей прямой кишки, следует попытаться впра­вить ее. После введения наркотиков и выполнения параректальной новокаиновой блокады по Вишневскому или под наркозом,  начинают осторожное вправление дистальной часта кишки в ее просвет, вворачивая внутрь выпавшую часть. По мере вправле­ния центральной части наружная часть прямой кишки уходит внутрь сама. Манипу­ляция значительно облегчается, если достигнута релаксация анального жома Не следует допускать грубых движений, могущих вызвать разрыв стенки киш­ки. После вправления кишки необходим постельный режим; проводится кон­сервативное лечение (устранение причин, вызвавших выпадение; введенш препаратов стрихнина и мышьяка внутрь или подкожно, витаминов, препара­тов железа; хорошее питание; теплые сидячие ванны, электризация тазовьи мышц, промежностный душ, нормализация стула). Одновременно проводят: лечение проктита, сопутствующего выпадению. Вопрос о необходимости и ме­тоде оперативного лечения этих больных решается через 2—3 недели.

При начальных некротических изменениях в выпавшем участке возможнс вправление прямой кишки, после чего в ближайшие часы больные подлежат: пристальному динамическому наблюдению; появление первых признаков пери­тонита является показанием к оперативному вмешательству с обязательным на­ложением колостомы.

Вправление омертвевшей кишки абсолютно недопустимо ввиду реальной уг­розы перитонита. Показано срочное вмешательство в объеме брюшно-промежностной резекции прямой кишки с наложением стомы. Непрерывность толстой кишки восстанавливают через 4—6 мес.

Профилактика выпадения прямой кишки состоит в выявлении и своевре­менном устранении всех предрасполагающих и вызывающих выпадение причин, своевременном лечении проктологических заболеваний. Особую роль играют предполетный инструктаж и осмотры военнослужащих перед выполнением па­рашютных прыжков. После любого (оперативного, инъекционного, консерва­тивного) лечения выпадения прямой кишки больные должны находиться под наблюдением 1 год, а если есть недостаточно­сть сфинктера заднего прохода — в течение 2 лет, получая курсы консерватив­ной терапии.

Полезно:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *


Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
/span>