Свищи заднего прохода

Заболевание обычно характеризуется наличием одного или нескольких свищей заднего прохода и называется также хронический парапроктит.

Редко наблюдаются закрыто протекающие хронические парапроктиты в виде инфильтратов в клетчатке, окружающей прямую кишку. Они развиваются обычно на почве специфической инфекции. Это могут быть также медленно развивающиеся врожденные заболевания — дермоидные кисты, эпителиальные копчиковые ходы, другие пороки развития крестцово-копчиковой области.

Свищи заднего прохода делятся на полные и неполные. Полные открываются одновременно в кожу, в просвет кишки двумя или большим числом отверстий. Неполные свищи являются слепыми, так как имеют одно отверстие в коже или в слизистой кишки (неполные наружные, неполные внутренние свищи). Зависимо от того, где располагался первичный очаг, свищи бывают подкожно-подслизистые, седалищно-прямокишечные, тазово-прямокишечные. Важно также, какое отношение свищевой ход имеет к сфинктеру заднего прохода. Поэтому различают свищи внутрисфинктерные, черезсфинктерные и внесфинктерные. Детальное, особенно рентгенографическое, исследование позволит различить также следующие формы свища:

• простой свищ
• сложный свищ: а) спиральный, опоясывающий, б) ветвистый, в) бухтообразный.

Симптомы свищей заднего прохода

У большинства больных свищи заднего прохода остаются после перенесенного острого парапроктита. Изредка нагноительный процесс протекает вяло, без повышения температуры, без болей, и незаметно может открыться свищ. В последующем свищ может зажить и вновь открыться при явлениях обострения воспалительного процесса или опять течет вяло, незаметно, без повышения температуры.

Длительность течения болезни, продолжительность светлых промежутков между обострениями и число рецидивов могут быть разнообразными.

В период обострения появляются боли, зуд в очаге воспаления, припухлость, инфильтрация окружающих тканей, гиперемия кожи, повышение температуры тела. Наблюдаются такие же изменения со стороны состава крови, как и при остром парапроктите, но в более стертой форме. Вспышка воспалительного процесса может вызываться различными причинами. Сюда относится острая или хроническая травма, езда верхом и на велосипеде, опьянение, запоры или поносы, охлаждение и другие. Нередко больные не могут назвать каких-либо вызывающих воспаление моментов.

В период между обострениями из функционирующего свища вытекает небольшое количество жидкого гноя от одной капли до нескольких грамм в сутки. Иногда через свищ выходят газы и вместе с гноем частицы кала. Изредка открываются сразу или последовательно несколько свищевых отверстий. Свищи могут быть различной локализации по отношению к заднему проходу. Принято обозначать их положение по стрелке циферблата часов, считая передний шов промежности за 12 часов, задний — за 6 часов.

Распознавание свища заднего прохода не составляет трудности, так как больной проходит уже с готовым диагнозом. Но детальная диагностика, представляющая иногда большие трудности, необходима для определения способа лечения и объема оперативного вмешательства, а также для прогноза. При клиническом обследовании больного нужно выяснить, нет ли туберкулеза или сифилиса, которые у отдельных лиц могут быть причиной свищей. Дифференцировать анальные свищи нужно также от эпителиальных копчиковых ходов. Последние имеют врожденный характер и располагаются обычно в межъягодичной складке над копчиком или над нижней частью крестца, имеют узкий просвет и направление вверх. Иногда из них растут волосы. Отделяемое скудное или совсем отсутствует. Лишь в период обострения воспалительного процесса из свища вытекает незначительное количество гноя.

Специальное обследование при свищах заднего прохода проводят следующими методами: исследование пальцем, пуговчатым зондом, ректальным зеркалом, ректоскопом и рентгеновским снимком. При исследовании пальцем часто удается определить рубцовые явления в стенке кишки, в окружающей клетчатке, ход свища в виде тяжа под слизистой, уплотнение в области внутреннего его отверстия. Если одновременно в свищ вводят пуговчатый зонд, то пальцем можно ощущать проникновение зонда по каналу свища и выход его через внутреннее отверстие. По положению свищевого хода и по ходу зонда можно ориентироваться, какое отношение имеет свищ к сфинктеру. При извилистых или при неполных наружных свищах зонд не получается вывести в кишечный просвет. Тогда исследуют с помощью цветных жидкостей, вводящихся в свищ: 1 % метиленовая синь, риванол, настойка йода, молоко. Ректальным зеркалом расширяют задний проход, осматривают прямую кишку, чтобы видеть, где выходит окрашенная жидкость. Окончательно ход свища, его бухты, карманы, разветвления изучают на рентгенограмме. Из контрастных препаратов берут жидкую бариевую взвесь, сергозин в 20—40% растворе, колларгол, эмульсию йодоформа, липиодол, кардиотраст.

Лечение свищей заднего прохода

Лечение свищевых ходов может быть консервативным, оперативным. Применяют сидячие ванны, промежностные души, грелки, согревающие компрессы, физиотерапевтические процедуры. Диета должна быть разнообразной, нераздражающей, с достаточным количеством овощей, чтобы не было запоров. Употребление алкоголя должно быть совершенно запрещено.

Показанием к операции служат рецидивы, длительное существование свищевых ходов. При хронических, годами существующих свищах консервативное лечение обычно не дает успеха, и можно сразу приступить к оперативному лечению. После бывшего обострения не следует оперировать ранее, чем через 2 недели. При наличии опрелостей, экземы, расчесов пиодермии нужно применить ванны, промежностные души и антисептические мазевые повязки. Волосы около заднего прохода сбривают. Кишечник следует готовить в течение 2 дней. Обезболивание — местное, в сложных случаях — спинномозговая анестезия.

Все методы операций при свищах заднего прохода делят на:

• рассечение свищевого хода,
• иссечение свища заднего прохода с зашиванием раны,
• иссечение свища заднего прохода с инвагинацией,
• иссечение свищевого хода заднего прохода с подшиванием кожи к дну раны,
• низведение слизистой.

Рассечение свища производится по желобоватому зонду, который вводят в наружное и выводят во внутреннее отверстие. Если свищевой ход неполный или извилистый, то зондом тупо пробуравливают ткани, отделяющие кончик зонда от просвета кишки. После рассечения в рану вводят мазевый тампон. Стул задерживают медикаментозно. Заживление раны происходит обычно к 20—25-му дню. Рецидивы наступают при неполном рассечении, или при оставлении нерассеченных боковых разветвлений свища, а также при преждевременном склеивании и срастании краев кожной раны. Габриэль (Gabriel) предложил не только рассекать свищ, но иссекать над ним кожу в виде узкого треугольника, вершина которого направлена к внутреннему отверстию, а основание обходит наружное отверстие свищевого хода.

Иссечение свища выполняется в нескольких вариантах. При первом варианте ткани рассекают по введенному в свищ зонду. Свищ, превратившийся в желоб, лежащий в глубине раны, иссекают и освеженные ткани, зашивают послойно узловыми кетгутовыми швами.

Лучше применять иссечение поверхностно расположенного свищевого хода по второму варианту. Мягкие ткани рассекают до стенки свища. По зонду канал свища выпрепаровывают на всем протяжении. Дальше зашивают рану, как и при первом варианте.

Третий вариант — в свищ вводят зонд. Овальным разрезом обходят наружное отверстие свищевого хода. Разрез продолжают в обе стороны от свища по ходу волокон наружного сфинктера. Свищ по зонду препарируют на всю глубину до слизистой, где и отсекают. На рану слизистой накладывают кетгутовые швы. Края раны из глубины послойно зашивают кисетными кетгутовыми швами. Шелковые швы на кожу. Эту операцию следует применять при свищах, расположенных снаружи от сфинктера.

Четвертый вариант предложил А. Н. Рыжих. Свищ иссекают со стороны промежности до слизистой и в рану вводят мазевый тампон. Со стороны прямой кишки вырезают внутреннее отверстие свища заднего прохода, сфинктер рассекают на 1 см по задней линии и в просвет кишки к иссеченному свищу также подводят тампон с мазью. Для разнообразных локализаций свища мужчин и женщин А. Н. Рыжих предлагал различные видоизменения оперативных вмешательств. Кроме иссечения или рассечения свища, одним из основных моментов большинства из этих вмешательств является рассечение сфинктера.

Иссечение свища заднего прохода с инвагинацией его культи — метод Кенига и Гаккера (Konig, Gakker). Свищ выделяют из окружающих тканей. Со стороны просвета кишки в отверстие свища вводят головку пуговчатого зонда, и основание свища туго завязывают над зондом со стороны промежностной раны. Излишек свищевого хода отсекают. При потягивании на зонд культю свищевого ходи инвагинируют в просвет кишки. Со стороны кишки культю выше зонда еще дважды перевязывают. Зонд удаляют. Промежностную рану тампонируют.

Иссечение свища заднего прохода с подшиванием кожных лоскутов к дну раны (Мошкович — Moszkowicz). После иссечения свища подшивают края кожи к дну раны, чтобы облегчить эпителизацию ее и заживление свища. Множественные свищи Мошкович соединял дугообразными разрезами, которые дополнял радиальными разрезами для образования кожных лоскутов.

Метод низведения слизистой известен под названием операции Джадд-Робле (Judd-Roble). Со стороны просвета кишки, ниже внутреннего отверстия свищевого хода, на границе слизистой и переходной каймы производят небольшой поперечный разрез. От него вверх делаются 2 параллельных разреза по обе стороны от свища. Окаймленный П-образным разрезом лоскут слизистой отпрепаровывают кверху вместе с внутренним отверстием свищевого хода. Свободный край лоскута тотчас отсекают выше свища. Оставшийся здоровый лоскут низводят, подшивают к краю разреза кожи. При большом натяжении разрезы можно продлить вверх и лоскут удлинить. Разрезы зашивают.

Отечественные проктологи чаще всего применяют рассечение, иссечение свищевого хода.