Симптомы болезни Крона

Гастроинтестинальные симптомы болезни Крона

Клинические проявления вариабельны и зависят от локализации воспалительного очага. Острое на­чало нехарактерно, однако вовлечение в патологи­ческий процесс подвздошной кишки может имити­ровать клиническую картину острого аппендицита, а поражение ободочной кишки может носить характер фульминантного колита.

Наиболее часто пациенты предъявляют жалобы на диарею (70—90%), боли в животе (45-65%), кровоте­чение из прямой кишки (30%) и боли в перианальной области (10%). Причинами диареи могут быть воспаление слизистой оболочки или возникновение свищей между петлями кишечника как проявление синдрома короткого кишечника после предшествую­щих резекций, а также чрезмерная микробная кон­таминация выше участка обструкции. Возможно и нарушение обратного всасывания солей желчных кислот, что приводит к стеаторее. Дистальный ко­лит, проктит и дискоординация ректальной деятель­ности приводят к возникновению тенезмов и часто­му стулу. Причинами абдоминальных болей могут быть спастические сокращения кишечника или раз­дражение брюшины воспалительным процессом. Об­струкции чаще всего развиваются при терминальном илеите, а кровотечения чаще бывают при колите (у 50% пациентов). Массивные кровотечения разви­ваются у 1—2% больных. Хотя их источник часто трудно установить, распространенность про­цесса соответствует частоте поражения различных отделов кишечника. Если имеют место перианаль- ные поражения, пациенты жалуются на отделение гноя и каломазание. Анальные трещины, несмотря на большие размеры, могут быть безболезненными. Выраженные боли в перианальной области указыва­ют на недолеченную инфекцию и сформированный абсцесс. Свищи, открывающиеся в мочевой пузырь, могут быть причиной пневматурии и рецидивирую­щих инфекций мочевыводящих путей. Если же свищ открывается во влагалище, через последнее возможно выделение кала и газов.

Системные проявления болезни Крона

Потеря массы тела наблюдается у 65—75% пациен­тов, как правило, составляет 10-20% исходной и яв­ляется результатом анорексии, боязни приема пищи, диареи и мальабсорбции. Последняя возникает из-за хронического воспаления, чрезмерной микробной контаминации на фоне свищей между толстым и тонким кишечником и застоя из-за стриктур. При значительном поражении тонкого кишечника воз­можны нарушение всасывания жирорастворимых витаминов и развитие гиповитаминозов, которые могут проявляться остеомаляцией (гиповитаминоз В) или склонностью к кровотечениям (гиповитами­ноз К). Другие дефициты встречаются редко и скорее связаны с большими потерями, нежели с недостаточ­ным потреблением витаминов и минералов. Возмо­жен дефицит магния, цинка, аскорбиновой кислоты и витаминов группы В. Наиболее частая причина анемии — потери железа при кишечных кровоте­чениях. Дефицит витамина В₁₂ и фолиевой кислоты встречается редко. После резекции более 50 см тон­кого кишечника абсорбция витамина В₁₂ значительно снижается. Мальабсорбция солей желчных кислот и жира, проявляющаяся диареей, обычно возника­ет только при резекции более 100 см подвздошной кишки. У 30—49% больных отмечается субфебрильная лихорадка. Если имеет место значительное по­вышение температуры, озноб или лихорадка носит гектический характер, следует заподозрить развитие интраабдоминальных осложнений.

Внекишечные проявления болезни Крона

Внекишечные проявления представлены в бло­ке 9-1. Они более типичны для болезни Крона с поражением толстого кишечника и сходны с внекишечными проявлениями язвенного колита, а их воз­никновение не всегда связано с активностью ВЗК. Внекишечные проявления могут стать причиной утраты трудоспособности. Камни желчного пузыря возникают как результат мальабсорбции солей желч­ных кислот в подвздошной кишке, однако частота симптомов не превышает таковую в общей популя­ции. При стеаторее увеличивается абсорбция оксалатов, что может приводить к формированию оксалатных камней в почках. Также возможно разви­тие жирового гепатоза как результата мальнутриции или как следствие полного парентерального питания (ППП). В активную фазу заболевания наблюдается некоторое ухудшение функций печени, но само по себе это не служит индикатором ее серьезного по­ражения.

Блок 9-1. Внекишечные проявления болезни Крона

Связанные с активностью заболевания

• Афтозные язвы (10%)
• Узловатая эритема (5-10%)
• Гангренозный пиодермит (0,5%)
• Острая артропатия (6-12%)
• Поражения глаз (конъюнктивит и др.) (3-10%)
• Амилоидоз (1%)

Не связанные с активностью заболевания

• Сакроилеит (часто с минимальной симптоматикой) (10-15%)
• Анкилозирующий спондилит (1-2%)
• Первичный склерозирующий холангит (редко)
• Хронический персистирующий гепатит (2-3%)
• Цирроз печени (2-3%)
• Желчнокаменная болезнь (15-30%)
• Мочекаменная болезнь (5-10%)

Болезнь Крина часто осложняются возникновением тром­боэмболии. Обычно они ассоциированы с тяжелым поражением толстого кишечника. Чаще поражаются сосуды нижних конечностей и тазовые вены, воз­можна эмболия сосудов головного мозга. Метаста­тическая болезнь Крона — редкое осложнение. Для него характерно появление изъязвленных узелков на коже — чаще на вульве, в субмаммарной области и на конечностях. При биопсии этих узелков обнару­живаются гранулемы без казеозного некроза. При массивном поражении тонкого кишечника может появиться симптом «барабанных палочек».

Амилоидоз обнаруживается у 25% пациентов с бо­лезнью Крона на вскрытии, но только у 1% при жиз­ни имеются клинические проявления. Амилоидоз может поражать как кишечник, так и другие орга­ны, включая печень, селезенку, почки. При наруше­нии функции почек показана резекция пораженного участка кишечника, после чего амилоидоз затухает и функция почек улучшается.

Физикальные симптомы болезни Крона

При легком течении заболевания может не быть отклонений от нормы. В более тяжелых случаях можно обнаружить снижение массы тела (вплоть до кахексии), анемию, дефицит железа, симптом «бара­банных палочек», проксимальную миопатию, склон­ность к кровотечениям, повышенную температуру тела, тахикардию и периферические отеки. Возмож­но наличие внекишечных проявлений.

При пальпации живот чаще безболезненный или чувствительный в правой подвздошной области. Иногда можно пропальпировать уплотненные петли кишечника. Наличие внутрибрюшинного абсцесса или абсцесса m. Psoas дают характерную симпто­матику. Иногда можно выявить симптомы распро­страненного перитонита. Внутрикожные свищи, как правило, проходят сквозь рубцы, сформировавшие­ся после предыдущих хирургических вмешательств. Острое или хроническое сужение просвета кишки, а также наличие опухоли могут проявляться симпто­мами кишечной непроходимости. Риск развития аденокарциномы при болезни Крона составляет 3—5%. Также существует риск развития карциномы тонкого кишечника. Перианальные поражения широко варь­ируют от бессимптомных трещин или воспаления кожных лоскутов до тяжелых форм с выраженной эритемой, толстыми многослойными воспаленными лоскутами, глубокими кровоточащими хронически­ми трещинами и кожными или сложными свищами, приводящими к возникновению мокнущей промеж­ности. Фиброз, возникающий в месте воспаления, может привести к формированию неровного, бугри­стого анального канала или к анальным и ректаль­ным стенозам.

Симптомы болезни Крона у детей

В детском и юношеском возрасте клиническая картина поражения кишечника носит типичный ха­рактер, а вот внекишечные и системные поражения проявляются гораздо сильнее. Примерно в 15% слу­чаев появлению кишечных симптомов предшествует артрит или артралгия. Диагностика может быть от­срочена из-за неспецифичности системных проявле­ний, таких, как потеря массы тела, нарушения ро­ста и развития, анемия неясного генеза и лихорадка. Если своевременно провести медикаментозное или хирургическое лечение и наладить адекватное пита­ние, нарушения роста и полового развития обычно удается избежать.

Беременность и болезнь Крона

У большинства пациентов с болезнью Крона сохраняется нор­мальная фертильность, хотя в некоторых случаях она оказывается несколько сниженной. При нали­чии стойкой ремиссии во время зачатия исход бе­ременности совпадает с контрольной группой. Если процесс сохраняет активность, высока вероятность самопроизвольного аборта или преждевременных родов. Вероятность обострения болезни во время бе­ременности превышает 50%. При неактивной фазе заболевания во время зачатия риск обострения в те­чение беременности не превышает 20—25%. Именно поэтому не рекомендуется планировать беременность во время острой фазы заболевания. Беременность не влияет на отдаленное течение заболевания. Аминосалицилаты, глюкокортикоиды и азатиоприн могут использоваться во время беременности, а метотрексат и циклоспорин противопоказаны.

SPONSORED LINKS: