Поражение прямой кишки и перианальной области при ВИЧ-инфекции

ВИЧ — РНК-содержащий ретровирус, поражаю­щий Т-лимфоциты человека. ВИЧ передается через инфицированные физиологические жидкости организма и после изменчивого по продолжитель­ности инкубационного периода, достигающего 2 лет, приводит к снижению иммунитета. Заболева­емость ВИЧ-инфекции постоянно возрастает. Центр по контролю заболеваемости сообщает о более чем 807 000 случаях СПИДа на 2001 г., причем 57% боль­ных умерли. Случаи ВИЧ-инфекции установле­ны во всех штатах США, при этом, по различным оценкам, вирусом заражены 1 — 1,5 млн американцев. Поскольку к настоящему времени заболеваемость ВИЧ-инфекцией в США, по-видимому, установи­лась на постоянном уровне, количество новых случа­ев СПИДа и смертность от него немного снизились. В значительной степени это связано с применением высокоактивной антиретровирусной терапии. К ней относят препараты против ВИЧ, дей­ствующие как аналоги нуклеотидов, в сочетании с ингибиторами обратной транскриптазы и вирусных протеаз. При ВИЧ-инфекции часто возникают по­ражения заднего прохода и прямой кишки. При от­сутствии скринингового обследования больных пер­вой причиной обращения за медицинской помощью могут оказаться именно жалобы, связанные с их по­ражением. Системный подход позволяет со­ответствующим образом построить лечебную тактику в отношении этих больных.

Первичное обследование должно включать тща­тельный сбор анамнеза, физикальное обследование, лабораторные исследования (развернутый анализ крови, биохимические исследования, серологиче­ские исследования на распространенные ЗППП), а также инвазивные диагностические исследования (спинномозговая пункция). Тщательный сбор анам­неза особенно важен для установления правильного диагноза при любых жалобах, связанных с заболе­ваниями прямой кишки. Необходимо оценить все имеющиеся симптомы, уделив особое внимание ча­стоте стула, особенностям сексуальных отношений и общему состоянию здоровья. У больных, находя­щихся в группе риска по ВИЧ-инфекции и СПИ­Ду, необходимо уточнить вопросы, касающиеся их сексуальных предпочтений, внутривенного введения наркотиков и контакта с препаратами крови или с ВИЧ-положительными людьми. Нарушение опреде­ленных функций организма или наличие специфи­ческих симптомов могут направить обследование в сторону правильной постановки диагноза.

Для классификации стадии заболевания пред­лагают учитывают ряд симптомов, которые выяв­ляют у заведомо ВИЧ-положительных больных. К этой группе относят классификацию Уолтера Рида и классификацию Центра по контролю заболеваемости (блок 15-1). Основа таких классификаций — подразделение на основании тяжести патологиче­ских изменений. Так, на ранней стадии у больного возникают незначительные нарушения общей имму­нологической реактивности или репаративной спо­собности (например, клинический класс А по клас­сификации Центра по контролю заболеваемости). На более поздних стадиях заболевания (клинический класс С по классификации Центра по контролю за­болеваемости) возникают значительные нарушения в иммунной системе, приводящие к повышенной за­болеваемости и смертности. Ряд авторов предлагают в качестве прогностического признака рассматривать количество CD4⁺ клеток, тогда как другие не считают этот показатель достоверным. Это противо­речие можно объяснить применением новых препара­тов при лечении ВИЧ-инфекции, которые способны повышать способность больных к выздоровлению, несмотря на низкое количество CD4⁺ клеток.

Блок 1 5-1. Классификация ВИЧ-инфекции Центра по контролю заболе­ваемости (CDC)

Градация на основании количества CD4 Т-лимфоцитов

• I стадия >500 клеток/мкл
• II стадия 200-499 клеток/мкл
• III стадия <200 клеток/мкл Клиническая классификация
• Категория А. Бессимптомная ВИЧ-инфекция
  • Категория В. Клинически выраженная ВИЧ-инфекция: связанные с ВИЧ состояния, не перечисленные в категории С и относящиеся к проявлениям ВИЧ-инфекции, а также: 1) указывающие на наруше­ние клеточного иммунитета, или 2) состояния, клиническое тече­ние или лечение которых осложнилось в связи с ВИЧ-инфекцией
  • Категория С. При выявлении любого из состояний, типичных для СПИДа.

У ВИЧ-положительных больных с симптомами поражения ЖКТ особенно важно провести исследо­вание кала на предмет наличия патогенной микро­флоры при помощи посевов и окраски. Кро­ме того, при любом патологическом поражении перианальной области или слизистой оболочки прямой кишки для подробного обследования необходимо выполнить биопсию подозрительного участка.

Поскольку ВИЧ передается половым путем, через зараженные иглы, инфицированные биологические жидкости и, вероятно, ткани, весьма большое зна­чение при этом имеют меры по прерыванию путей передачи инфекции. При обследовании больного не­обходимо соблюдать общепринятые меры предосто­рожности, а при выполнении любых действий, со­пряженных с возможным риском соприкосновения с биологическими жидкостями, необходимо обеспе­чить защиту кожи и глаз с помощью перчаток, очков, маски и фартука. Для полноценного обследова­ния большей части больных бывает достаточно вы­полнения аноскопии или ректороманоскопии. Для удобства при этом лучше использовать одноразовые инструменты. Многоразовые инструменты подверга­ют стерилизации общепринятыми методами.

Заболевания, которые выявляют у ВИЧ- инфицированных больных, можно разделить на три группы. К первой группе относят обычные проктологические заболевания (например, геморрой, аналь­ный зуд и трещины), которые выявляют в повседнев­ной практике в общей популяции. Вторая груп­па — заболевания, присущие для больных группы высокого риска по ВИЧ. Сюда относят заболевания, связанные с гомосексуальными связями у мужчин: кандидоз, криптоспоридиоз, ЦМВ-инфекцию, пнев­монию, вызванную Pneumocystis carinii, простой гер­пес и опоясывающий лишай, а также заболевания, связанные с внутривенным введением наркотиков (гепатит В). К третьей группе относят заболевания, связанные с ВИЧ-инфекцией (оппортунистические инфекции, саркома Капоши и лимфома).

Точная заболеваемость этих заболеваний достовер­но не установлена в связи с отсутствием стандарти­зированного скрининга и избирательным подходом к отбору больных по данным литературных источ­ников. Бек и соавт. в 1990 г. описали результа­ты обследования 677 ВИЧ-положительных больных. Большую их часть составили мужчины (95%), причем у большинства обследованных была ранняя стадия заболевания (I или II стадии по классификации Уол­тера Рида, установлена в 78% случаев). Поражения аноректальной области, не связанные с сексуальны­ми контактами, были выявлены лишь у 6% больных, а более чем в 60% случаев выявили как минимум еще одно ЗППП. Наиболее часто выявляли хламидийную инфекцию и гепатиты, подтвержденные серологиче­ски у 51 и 31% обследованных соответственно. Третье место по распространенности заняли анальные кон­диломы (18% случаев). При объединении больных с заболеваниями аноректальной области, не связанны­ми с сексуальными контактами, и больных с аналь­ными кондиломами получалось, что излечимые за­болевания аноректальной области составляли только 24%. В более позднем исследовании, выполненном в Амстердамском университете и включавшем 1117 ВИЧ-положительных больных, установлено, что в консультации хирурга нуждались 7,4% больных с поражениями аноректальной области. У многих из этих 83 больных установили несколько заболеваний (в том числе парапроктит выявили в 55% случаев, остроконечные кондиломы — в 34, язвы аноректаль­ной области — в 33, геморрой — в 17, прорастающую аноректальную карциному — в 17 и полипы — в 11% случаев). Наконец, в 1998 г. Баррет и соавт. (Barrett et al.) сообщили о наблюдении за 260 последова­тельно обратившимися в период с 1989 г. по 1996 г. ВИЧ-положительными больными с поражениями перианальной области. Самые частые установленные заболевания — кондиломы (42%), параректальные свищи (34%), анальные трещины (32%) и парапрок­тит (25%). Новообразования выявили в 7% случаев. У 66% больных выявили более одного заболевания перианальной области.

Лечение указанных заболеваний аноректальной области у ВИЧ-положительных больных заслужи­вает отдельного рассмотрения. В отличие от других больных основная цель лечения в таких случаях за­ключается в устранении или уменьшении симптомов заболевания. Устранение патологического состояния и заживление ран стоит на втором месте.

Болезненные гнойники, как правило, необходимо вскрывать и дренировать. При этом следует старать­ся выполнить небольшой разрез. Очень эффектив­но в таких случаях осуществлять дренирование латексным катетером Пеццера. При наличии до­ставляющих неудобство параректальных свищей на ранних стадиях ВИЧ-инфекции можно выполнять типичное иссечение свища, которое может завер­шиться заживлением. На поздней стадии заболе­вания лечение, как правило, сводится к уменьшению симптомов. Обычно оно подразумевает обеспечение необходимого дренирования. Расширенные вмеша­тельства, направленные на полное удаление свища, противопоказаны, поскольку заживление послеопе­рационной раны происходит крайне редко, а в итоге чаще образуются большие незаживающие раны.

При многих инфекционных заболеваниях, при­веденных в настоящей главе, могут возникать язвы заднего прохода. При ВИЧ-инфекции обычно возникают глубокие хронические язвы с на­висающими краями. Часто они имеют неправильную форму, бывают множественными, с изрытостью и отечностью, имеют голубовато-фиолетовую окра­ску. Очень важно отличать язвы анального канала, обусловленные ВИЧ-инфекцией, от доброкачествен­ных анальных трещин или новообразований. Обычные анальные трещины, как правило, расположены по средней линии в передней или задней проекции анального канала. Их легко заметить при разведе­нии ягодиц. Для них типично наличие «сторожевого бугорка». Язвы анального канала, как правило, ста­новятся болезненными при образовании «кармана» или неполноценном дренировании ее полости. Всем ВИЧ-инфицированным больным при наличии боли в заднем проходе необходимо провести тщательное обследование, чтобы исключить наличие недренированной гнойной полости. При выявлении глубо­кой многополостной язвы необходимо снять с нее корку, чтобы обеспечить соответствующий отток со­держимого. Как правило, это приводит к исчезно­вению болевого синдрома. Готсман (Gottesman) для уменьшения симптомов предлагает вводить под основание язвы глюкокортикоиды длительного дей­ствия. До широкого распространения высокоактив­ных антиретровирусных препаратов (ВААРТ) лечение язв заднего прохода, вызванных ВИЧ-инфекцией, оставалось сложной задачей. Отсутствие свежих ли­тературных данных по этому вопросу соответствует нашим собственным наблюдениям, что в эпоху при­менения высокоактивного антиретровирусного лече­ния (ВААРТ) эта проблема стала значительно менее значимой.

ВИЧ-инфицированные больные в связи с нару­шением функции иммунной системы подвержены риску возникновения различных новообразований. Саркома Капоши (Kaposi), неходжкинская лимфома и эпидермоидная карцинома заднего прохода могут проявляться симптомом «плюс-ткани» или в виде язв. Диагноз подтверждают при инцизионной биопсии. К сожалению, имеющийся иммунодефицит ограничивает лечебные возможности при данной па­тологии, и прогноз остается неблагоприятным.

Данные о лечении ВИЧ-инфекции пока по- прежнему ограничены. В ранних исследованиях у ВИЧ-инфицированных больных с перианальны- ми поражениями возникшие изменения заживали плохо, часто возникали осложнения заболевания. Недавние изменения подхода к системному лекар­ственному лечению ВИЧ-инфекции и новые режи­мы дозирования препаратов, включающие сочета­ние ингибиторов протеаз и аналогов нуклеотидов, привели к значительному улучшению прогноза для ВИЧ-инфицированных больных. Определен­ное значение имеют мероприятия, направленные на профилактику инфекционных осложнений. Местные инфекционно-воспалительные заболевания у таких больных (например, абсцессы) необходимо вскры­вать и дренировать.

Однако в предыдущих исследованиях всех ВИЧ- инфицированных больных (бессимптомных, сероположительных, больных СПИДом, а также имеющих СПИД-ассоциированный комплекс) рассматривали как одну группу. Приведенные ранее данные отража­ют значительное нарушение иммунитета, характер­ное для запущенной стадии заболевания. Для этой группы больных типичны очень высокая заболевае­мость и смертность, а также неудовлетворительные результаты при любых оперативных вмешательствах. На поздней стадии заболевания лучше не выполнять объемных оперативных вмешательств. Консерватив­ные методы проктологического лечения больных на ранней стадии ВИЧ-инфекции приводят к хорошим начальным результатам и удовлетворительному со­стоянию больных в последующем. Лечение выявленных заболеваний аноректальной области включало назначение слабительных лекарственных средств, увеличивающих объем стула при геморрое и анальных трещинах. Все выявленные абсцессы мы вскрывали, а способ лечения кондилом, свищей и кист эпителиального копчикового хода выбирали в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции. Больных на поздней стадии заболевания лечили консервативно, тогда как на ранней стадии предлагались обычные методы оперативного лечения, описанные в других главах этой книги. Мы не отметили значительных послеоперационных осложнений в данной группе, а результаты лечения оказались таким же, как и у больных без ВИЧ-инфекции.