медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Полипы прямой кишки

Полипы прямой кишки представляют собой опухоли слизистой на ножке или на широком основании.

Полип состоит из долек; на ощупь он мягкий и бархатистый. По строению полип прямой кишки является аденомой, в которой люберкюновы железы покрывающей его слизистой оболочки увеличены в размерах, удлинены и глубоко проникают в строму, состоящую из богатой кровеносными сосудами соединительной ткани.

Железы содержат много бокаловидных клеток, выделяющих слизь, вследствие чего поверхность полипа всегда покрыта ею. Клетки слизистой, покрывающей новообразование, красятся более интенсивно, чем клетки на остальном протяжении слизистой прямой кишки. В нижнем отделе ее бывают фиброзные полипы, возникающие из тромбированных и облитерированных геморроидальных узлов, полипы из гипертрофированных папилл морганиевых заслонок, которые к аденоматозным полипам отношения не имеют.

Полипы прямой кишки бывают одиночные (они встречаются нередко, особенно у детей) и множественные (полипоз). Иногда полипозом поражена вся кишка от заднего прохода до баугиниевой заслонки.

Причины

Вопрос об этиологии полипов есть предметом дискуссии. Со времени Вагнера (Wagner), описавшего полипоз прямой кишки после дизентерии, создалось учение о полипозе как заболевании, возникающем на почве воспалений в слизистой, например при дизентерии, хроническом проктосигмоидите. Доказано, что полипы слизистой оболочки бывают при воспалительных процессах. Но существует много наблюдений диффузного полипоза, где указанных процессов не было ни в прямой, ни в толстых кишках. Эрдман и Моррис разделили полипы прямой кишки на 2 группы: полипы приобретенные — главным образом у взрослых, и полипы врожденные — у детей и юношей. Некоторые врачи после изучения сравнительно большого количества полипов прямой кишки пришли к выводу, что они могут возникать в результате дизентерии и язвенного колита, но полипы прямой кишки исчезают после излечения основного заболевания или устранения источника раздражения, например, после наложения подвздошного противоестественного заднего прохода или применения медикаментозных средств, тогда как другие формы полипоза этими способами не излечиваются. Последние имеют бластоматозный характер и возникают на почве зародышевых зачатков, сохранившихся в слизистой оболочке в момент эмбрионального формирования кишки. Для больных, у которых полипоз развивается в результате воспалительных заболеваний, выдвинуто положение об индивидуальном предрасположении, так как в других случаях при тех же условиях полипоз не развивается.

Что приобретенный полипоз может исчезать, можно видеть в наблюдении.

Больная 16 лет перенесла кровавый понос, продолжавшийся 10 дней. Через опять появился понос, но без крови. Понос не прекращался до поступления в больницу. Слизистая оболочка прямой и сигмовидной кишок усеяна полипозными разрастаниями, но чем выше, тем меньше, на высоте 25 см они были единичны. Наложена сигмостома. Через 3 месяца слизисто-гнойные выделения исчезли. Через 5 месяцев жалоб не предъявляет. При исследовании ректоскопом слизистая оболочка имеет нормальный вид. Через 10 месяцев совершенно здорова.

Описаны разительные примеры семейного проявления полипов прямой кишки. Так, Смис (Smith) описал полипоз у 3 сестер: 17, 18 и 20 лет, из них старшая одновременно страдала раком кишки. О семейном полипозе прямой кишки с последующим раковым перерождением сообщает Истис (Estes). В одной семье мать в возрасте 41 года, сын 29 лет и дочь 24 лет умерли от рака толстой кишки, возникшего на почве полипоза этой кишки. Кроме них, один сын, 25 лет, перенес по поводу полипов брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки и живет 5 лет при наличии полипоза поперечно-ободочной и нисходящей кишок, а остальные 2 дочери и сын живут, имея полипоз толстой кишки.

В. Р. Брайцев наблюдал отца 41 года и сына 14 лет, страдавших полипозом. У отца, помимо многочисленных разнообразной величины полипов, определялась на левой заднебоковой стенке на высоте 8—10 см плотная, изъязвленная, неподвижная карцинома, очевидно, возникшая из полипа.

Вопрос о возникновении рака из полипов и полипоза кишечника приобрел особую остроту после того, как Шмиден и Вестус, основываясь на клинических и гистологических изысканиях, заключили, что около 60% рака прямой кишки развивается на почве полипов. Другие же авторы только в 35% нашли доброкачественные. В. Р. Брайцев наблюдал не раз превращение полипа в злокачественную аденому.

Диагностические методы

У каждого больного с каким-либо нарушением со стороны прямой кишки надо ее обследовать самым тщательным образом. Исследование пальцем при полипах и полипозе абсолютно точно определяет изменения на протяжении 10 см. На этом протяжении палец не только определяет форму, положение и консистенцию полипов, но и устанавливает глубину поражения. Более высокие отделы и начало тазово-ободочной петли пальцу недоступны, обследуются ректоскопом. Всегда надо производить ректоскопию, даже если обнаруживается один полип, ибо выше также могут быть полипы. Точно так же следует применять ректоскопию, полипы прямой кишки пальцем не обнаруживаются, но у больного есть выделения слизи и крови. Необходимо также производить рентгеноскопию и рентгенографию кишечника, особенно по способу Фишера, при котором ясно обнаруживаются дефекты заполнения и изменения рельефа слизистой оболочки. Получаемые при этом картины дают представление о числе полипов, о их распространении и о возможном злокачественном превращении. Изъязвление и ломкость полипов при давлении их ректоскопом, могут говорить о состоянии ракового превращения полипов прямой кишки. Рак может возникать во многих местах, причем это не метастазы, а истинные раковые опухоли. Разумеется, вопрос о превращении полипа в рак окончательно решает биопсия.

Лечение полипов прямой кишки

Применяются различные методы лечения в зависимости от:

  • числа полипов,
  • их расположения,
  • их природы — возникли ли они как бластоматозный процесс или как реакция на хронический воспалительный процесс,
  • их состояния или степени превращения.

При полипозе, возникшем после хронических воспалительных процессов (язвенный хронический колит), методом выбора есть выключение пораженной части кишечника путем наложения противоестественного ануса на тазово-ободочную петлю, на поперечно-ободочную кишку или даже на слепую. Такой противоестественный задний проход не только предохраняет пораженный отдел толстой кишки от раздражения проходящими каловыми массами, но и позволяет промывать кишку и вводить в нее лекарственные вещества. Иначе приходится поступать при полипах и полипозе бластоматозного характера. При одиночных полипах оптимальным методом лечения является эндоректальное удаление их, лучше всего электроножом.

После расширения заднего прохода полип прямой кишки доступен для иссечения вместе с основанием в границах здоровой слизистой, на последнюю накладывают швы кетгутом. Одиночные высоко расположенные доброкачественные полипы удаляют электрокоагуляцией, если они доступны для ректороманоскопа.

При множественных полипах прямой кишки или при полипозе, особенно при подозрении на злокачественное превращение, показаны более радикальные операции — резекция и ампутация кишечника.

Надо стремиться к производству резекции кишки, сохраняя при этом замыкающий аппарат. Однако надо указать, что операция даже по комбинированному методу может оказаться очень трудной и почти невыполнимой, вследствие инфильтрации и склероза окружающей кишку тазовой клетчатки. Трудности повышаются при узкой и глубокой полости малого таза, особенно при анемии и слабости больного, тогда лучше ограничиться наложением противоестественного подвздошного заднего прохода и вшить в брюшную стенку приводящего и отводящего конца. С восстановлением сил больного и с уменьшением воспалительных изменений периферический конец иссекают во втором этапе. Когда из-за распространенности процесса радикальная операция мало перспективна, можно ограничиться коагуляцией доступных для ректоскопа полипов прямой кишки.

Особую операцию применил Д. М. Барановский у 18-летней больной, когда полипозные разрастания выполняли всю ампулу. Он отделил пораженную слизистую оболочку по способу Уайтхэда, отсек ее в здоровых тканях, верхний край слизистой оболочки сшил с краем кожи и получил хороший исход. Однако иссечение слизистой на таком протяжении едва ли выполнимо.

При диффузном полипозе в настоящее время делаются попытки удалять весь толстый кишечник с сохранением, нижнего конца прямой кишки, с которым анастомозируют конец подвздошной кишки, или проводят его через демукотизированное заднепроходное кольцо. Однако таких наблюдений мало.

Видео:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"