Понятно, что врачи скорой помощи в большинстве случаев, ориентируясь только на опрос и физикальное обследование пациента, не могут претендовать на более точную диагностику, но если из 308 больных опухоль толстой кишки была диагностирована или хотя бы заподозрена только у 8, то это обозначает, что по-прежнему наши врачи онкологически не насторожены и не понимают, что кишечная непроходимость и кишечные кровотечения чаще всего как раз и есть клинические проявления опухоли толстой кишки. Кроме того,у 21 больно­го при клиническом обследовании, в том числе при элементарном ректальном пальцевом исследовании, выявлена опухоль прямой кишки. Ранее мы и много­численные другие авторы неоднократно писали о необходимости применения этого простого и очень информативного исследования у любого больного, предъявляющего жалобы на кишечный дискомфорт или, тем более, на ректаль­ные кровотечения. Почти в 80% случаев опухоль прямой кишки располагается в пределах, достижимых пальцем, и может быть обнаружена до таких грозных и поздних признаков как кровотечение или затрудненная дефекация. Пока эти призывы тщетны. Далее. Только у 6 больных врач скорой помощи диагностиро­вал обострение дивертикулярной болезни толстой кишки (что, кстати, во всех этих случаях подтвердилось). Это означает, что, с одной стороны, некоторые врачи знают об этой очень частой патологии пожилых людей, а с другой, что большинство медиков первого контакта не знакомы с этим заболеванием, ко­торое клинически манифестирует в большом числе случаев именно кровоте­чениями и болями в животе, чаще слева, в зоне сигмовидной кишки, в которой в большинстве случаев располагаются наиболее крупные кишечные дивертикулы.

Итак, на первом месте среди клинически идентифицированных диагнозов, как и следовало ожидать, был рак толстой (ободочной и прямой) кишки. Про­блема эта актуальна во всем мире: рак этой локализации по частоте стоит на втором третьем месте после рака легких у мужчин и рака молочной железы у женщин, а по смертности он делит 1-2 места с опухолями легких. Врачам хоро­шо известны такие явные клинические признаки рака этой локализации как нарушения ритма дефекации, запоры (реже поносы), кровь в кале, но все это признаки поздние, свидетельствующие о большой опухоли, изъязвляющейся и суживающей просвет кишки. Известно также, к сожалению, что в нашей стране диагностика рака толстой кишки в начальных формах, на стадии аденоматозного полипа (в подавляющем большинстве случаев рак толстой кишки разви­вается именно из полипов) очень редка и потому наши больные намного чаще чем в развитых странах подвергаются калечащим операциям, связанным с на­ложением временной или постоянной колостомы. В каждой статье, в каждой специальной монографии по проктологии эта печальная истина обсуждается, но пока явных сдвигов нет. Мы не говорим здесь о специализированных онкопроктологических клиниках, в которых у отобранных больных с помощью самых современных диагностических мер, лапароскопических доступов и сши­вающих аппаратов удается достоверно снизить число операций с формирова­нием противоестественного ануса ( в такие клиники, как уже говорилось выше, госпитализируется 1 из 1000 нуждающихся), мы анализируем работу обычной типовой многопрофильной столичной больницы, в которую поступают по ско­рой помощи больные раком толстой кишки, уже осложненным отдаленными метастазами, кишечной непроходимостью, кишечными кровотечениями.

Из 308 больных, 110 человек, т.е. больше трети, были доставлены именно с картиной осложненного рака толстой кишки. Все они были старше 50 лет и в подавляющем большинстве страдали хроническими сопутствующими заболеваниями — ишемической болезнью сердца, гипертони­ческой болезнью, кардиосклерозом, варикозной болезнью вен нижних конеч­ностей. Кишечная непроходимость в той или иной степени была выражена у 48, ректальные кровотечения превалировали в клинике у 12, опухоль опреде­лялась пальцем в прямой кишке или прощупывалась через брюшную стенку у 8 больных, а в остальных случаях эти признаки сочетались или маскировались под острый холецистопанкреатит (при раке правых отделов ободочной кишки), острый аппендицит (рак червеобразного отростка у 2 больных). У 4 больных рак прямой кишки сочетался с выраженным геморроем и в двух случаях боль­ных длительное время лечили именно по поводу геморроя. Детальный анализ лечения больных этой группы представлен в табл. 4.

Как следует из приведенной таблицы, неотложное лечение осложненного рака толстой кишки в обычной городской больнице не может удовлетворить современного врача. У трети больных операция ограничена проксимальной колостомией из-за невозможности удалить местнораспространеную опухоль или вследствие обширного ее метастазирования и (или) канцероматоза брюшной полости. Это еще и еще раз свидетельствует о поздней диагностике рака тол­стой кишки,об отсутствии в стране системы раннего распознавания и удаления полипов толстой кишки. Такая система принята и действует в развитых странах мира — массовый скрининг с помощью современных тестов на скрытую кровь в кале (фекатест, гемоккультест) плюс колоноскопия у лиц с положительными тестами. Учитывая, что указанные массовые пробы на скрытую кровь в кале

Таблица 4

Лечение больных осложненным раком толстой кишки

  не опе- риваны колосто- мия гекмикол- эктомия обходной анастомоз лапаро- томия лапаро­скопия многоэтап­ные опер. резекция кишки илеосто- мия
Рак ободочной кишки п=44 12 12 6   8   2 2 2
Рак сигмовидной кишки п=52 14 16   8 1 3 8 2  
Рак прямой кишки п=14 6 8              
Итого 110 32 36 6 8 9 3 10 4 2

 

нам пока недоступны, учитывая, что ныне, когда в крупных городах России фун­кционируют эндоскопические кабинеты, врач первого контакта просто обязан направить каждого проктологического больного, каждого пациента с малейши­ми жалобами на кишечный дискомфорт на колоноскопию ( не на ректороманоскопию, не на ирригоскопию, а именно на колоноскопию). Только этим путем мы сможем снизить частоту запущенного рака толстой кишки.

Как видно из табл. 4, треть больных вообще не оперирована. Здесь причин несколько. Во-первых, речь часто идет о коррекции гомеостаза при кишечной непроходимости, попыток ее ликвидации с помощью кишечной эндоскопии или об остановке кишечного кровотечения, что требует нескольких часов или дней и нередко приводит к успеху. В этих случаях больные и их родственники пред­принимают справедливые усилия для перевода в специализированные онко­логические или проктологические клиники. Наконец, у части очень старых и соматически резко отягощенных пациентов любая операция чрезвычайно рис­кованна и, как правило, связана с наложением противоестественного заднего прохода, от которого больные отказываются. Эти две группы, как видим, со­ставляют большинство. В то же время у операбельных больных выполнялись различные удачные вмешательства, одно- или двухэтапные.

Так, у больной И. 51 года, поступившей с кишечным кровотечением, после консервативного ле­чения в течение 10 дней и улучшения общего состояния выполнена левосто­ронняя гемиколэктомия по поводу рака нисходящей ободочной кишки в ста­дии Т3 М0 М 0 и спленэктомия, вынужденная из-за трудности мобилизации селе­зеночного изгиба кишки. Послеоперационный период без осложнений, выписана через 12 дней после операции. У б-ного 3. 62 лет с обтурационной кишечной непроходимостью на почве рака сигмовидной кишки в день поступ­ления наложена проксимальная сигмостома и через неделю выполнена резек­ция сигмы с ликвидацией стомы и сигморектальным анастомозом конец в ко­нец. Следует отметить, что у тяжелых больных с осложненным раком толстой, особенно сигмовидной кишки, часто можно выполнить гибкую трасанальную эндоскопию. Эта манипуляция часто верифицирует диагноз, а УЗИ печени дает четкие сведения о распространенности опухоли, что позволяет заранее спла­нировать необходимый объем вмешательства. К примеру, у б-ного К. 75 лет, страдающего инсулинзависимым сахарным диабетом, ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью, после консервативной ликвидации час­тичной кишечной непроходимости при колоноскопии на уровне границы сиг­мы и нисходящей кишки просвет кишки резко сужен за счет бугристого обра­зования, выше которого провести аппарат не удается. При УЗИ печени выявле­ны множественные метастазы рака. Операция ограничена трансверзостомией из минилапаротомного разреза. Описанные два диагностических исследова­ния обязательны, в том числе колоноскопия часто у тяжелых больных возмож­на без специальной подготовки кишки клизмами. Во-первых, клизма в таких случаях небезопасна, а во-вторых, резко выраженная у таких больных стрикту­ра кишки часто позволяет осмотреть дистальную часть, дойти до нижнего края опухоли и взять биопсию. Кстати говоря, точная верификация рака толстой кишки с помощью биопсии у тяжелых больных с кровотечениями или кишеч­ной непроходимостью удается редко, да и с позиций неотложной помощи это не решает дело. Как видно из таблицы 4, «пробные» лапаротомии сейчас стали очень редкими, зато внедряются лапароскопии, с помощью которых можно пре­дотвратить ненужное чревосечение. Приведем только один пример.

Б-ная К. 80 лет, поступила 29.01.2001 г с жалобами на боли в правом с под­реберье, тошноту, общую слабость. Больной считает себя в течение 3 недель. В анамнезе в 2000 году резекция сигмовидной кишки; судя по расспросу, была частичная кишечная непроходимость . При поступлении состояние удовлетво­рительное. Пульс слабого наполнения, ритмичный, 92 в мин. АД 130/80 мм рт ст. Осмотр терапевта: атеросклеротический кардиосклероз, стенокардия покоя. Язык влажный, живот не вздут, слегка болезнен в правой эпигастральной обла­сти. Симптомов раздражения брюшины нет. Прощупывается плотный край пе­чени. В крови особых изменений нет. Общий билирубин 16 мкмоль/л, общий белок 67 г/л, амилаза 82,3 ед./л. Заподозрен острый холецистит, но диагноз неясен и под местной анестезией 0,25% новокаином выполнена лапароскопия. При осмотре печень увеличена, в обеих ее долях видны разных размеров беле­соватые узлы, возвышающиеся над поверхностью. В области ворот печени ярко розовый узел размерами до 1,5 см. Желчный пузырь визуально не изменен. Остальные органы живота, в том числе толстая кишка без видимой патологии. Заподозрены метастазы в печень, вероятнее всего, из опухоли толстой кишки, по поводу которой была ранее сделана резекция. Учитывая, что в данное время никаких признаков кишечной непроходимости нет, колоноскопия у старой, со­матически отягощенной больной признана нецелесообразной. Лапароскопия дала возможность избежать рискованного чревосечения.

Сравнительно редкое применение этого ценного метода в данном случае объясняется тем, что в анализируемой больнице пока не внедрены лапароско­пические операции, так что эта манипуляция остается чисто диагностической. Но и у 5 больных это позволило уточнить диагноз до решения вопроса об объе­ме дальнейшего обследования и тактике лечения. Что касается больных раком прямой кишки, то приведенные в таблице 4 данные вначале могут показаться парадоксальными, ибо рак прямой кишки по всем известным статистикам встре­чается чаще рака ободочной кишки. Дело в том, что операбельные формы рака прямой кишки представляют интерес для многих онкологических и проктоло- гических научно-исследовательских клиник, где разрабатываются радикальные, но щадящие, сфинктерсохраняющие операции и таких больных госпитализиру­ют в такие клиники. В общие хирургические больницы, как и в данном случае, попадают по скорой помощи больные с запущенными формами рака прямой кишки, очень пожилые и соматически отягощенные. Поэтому, как видно из той же 4-й таблицы, таких больных было меньше чем пациентов с опухолями обо­дочной кишки, и все 14 больных были с местно распространенными неопера­бельными или метастазировавшими опухолями. У 6 больных операция оказа­лась на данном этапе нецелесообразной из-за отсутствия кровотечения или явлений непроходимости или ( 2 больных) в связи с отказом пациентов от на­ложения колостомы. У остальных 8 больных выполнена только колостомия. Из этих 8 больных двое, о чем было упомянуто выше, долгое время лечились от ге­морроя и им ни разу не была выполнена или предложена хотя бы жесткая ректо- романоскопия. Известно, что геморрой никогда на озлокачествляется, но у по­жилых больных раком прямой кишки он клинически часто конкурирует с опухо­лью — кровь в кале, затруднения при дефекации, боли в заднем проходе при стуле. Если врач диагностирует геморрой и назначает консервативное лечение без пред­варительной колоноскопии, то это грубейшая ошибка, настоящая ятрогения.

[relatedposts]
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Полезно:

от admin

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock detector