Довольно широкий доступ к прямой кишке дает крестцовый метод Краске, при котором возможна не только высокая ампутация прямой кишки, но и сохранение замыкающего аппарата.
Каждый проктолог-хирург имеет свои предпочтения в технике операции. Есть мнение, что лучший метод – это тот, который хирург лучше владеет. Детальнее можно обсудить методику непосредственно с врачом, записавшись через сайт http://proktolog-hirurg.ru/.
Ход операции по методу Краске
Больной лежит на правом боку. Автор оперировал всегда при положении больного на правом боку. Разрез мягких тканей, по Краске, проводят по средней линии от II крестцового позвонка почти до заднего прохода, удалив копчик, отделяют от левого края крестца прикрепления большой ягодичной мышцы и пересекают у кости остисто- и бугрово-крестцовые связки, и ниже 3-го крестцового отверстия иссекают левый край крестца. Затем перевязывают среднюю крестцовую артерию и выделяют прямую кишку из вместилища выше тазового дна с клетчаткой крестцового углубления и обязательно с собственной фасцией, в которой проходят кровеносные сосуды, лежат лимфатические сосуды и узлы. Если нет сращений, то выделение кишки с клетчаткой из крестцового углубления легко выполнимо тупым путем, но в районе ветвления подчревных артерий могут встретиться трудности при удалении лимфатического аппарата; в таких случаях перевязывают сосуды и пересекают между двумя лигатурами.
Отделить прямую кишку от влагалища легко, но при отделении от семенных пузырьков, мочевого пузыря и предстательной железы требуется осторожность, чтобы не повредить эти органы и даже мочеточник. После того как подбрюшинная часть кишки выделена и взята на марлевую держалку, спереди вскрывают брюшину, перевязывают брыжейку и верхнюю прямокишечную артерию, и кишку низводят; затем брюшину таза подшивают к кишке. Дальнейший ход операции будет зависеть от того, имеется ли в виду сделать ампутацию или резекцию прямой кишки. Если опухоль занимает нижнюю часть ампулы и нижняя ее граница лежит ближе 5 см от ануса, должна быть произведена ампутация; наоборот, при более высоком положении опухоли и при достаточной длине, сохранившей кровообращение низведенной кишки, следует всегда щадить замыкающий аппарат. Если низведенная кишка коротка и без натяжения не может быть проведена через заднепроходный канал или существует угроза ее омертвения, приходится мириться с ампутацией и при более высоком положении опухоли. Тогда задний проход окружают широким разрезом, который углубляют в седалищно-прямокишечные ямы, пересекают обеих сторон подниматель заднего прохода, кишку оттягивают кзади, пересекают центр промежности, раздел я ют остатки прикреплений к предстательной железе или к влагалищу, и кишка делается свободной. При рассечении промежности у мужчин следует думать о возможности ранения мочеиспускательного канала и прямой кишки. Выделенную и низведенную кишку пересекают выше опухоли, возможно дальше от нее, в пределах сохранившегося в ней кровообращения. Конец кишки вшивают на месте бывшего заднего прохода, либо, если низведенная кишка коротка, — в верхнем углу крестцовой раны, либо, наконец, его проводят через ягодичную мышцу по Витцелю, либо перегибают через край крестца. Полость в тазу рыхло тампонируют, и рану частично зашивают.
Если высота положения опухоли и состояние питания низведенной кишки позволяют сохранить замыкающий аппарат заднего прохода, следует всегда стремиться сделать резекцию, т. е. пересечь кишку выше и ниже опухоли над тазовым дном и центральный конец кишки провести через периферический по методу Хохенега, предварительно удалив из этого отрезка кишки слизистую оболочку. Когда кишка выделена до тазового дна и низведена в крестцовую рану, задний проход расширяют, его слизистую выделяют по Уайтхэду на 6 см, перевязывают и отсекают. Со стороны крестцовой раны низведенную кишку пересекают ниже культи слизистой оболочки или предварительно перевязывают крепкой лигатурой над тазовым дном и отсекают. После этого центральный конец проводят через периферический вместе с опухолью, если она мала, либо после ее отсечения.
Проведенную через заднепроходный канал кишку сшивают с краями кожной раны и таким образом восстанавливают задний проход вполне сохранившимся естественным замыкающим аппаратом. Надо помнить о сохранении не только наружного сфинктера, но и всего замыкающего кольца. По окончании ампутации или резекции в крестцовое углубление вливают 30 мл раствора антибиотика, рыхло вводят выпускника, и рану на остальном протяжении зашивают.