Наличие корреляции между объективным клиническим статусом и данными лабораторных физиологических исследований — вопрос дискутабельный. Однако использование физиологических данных (длина анального канала, давление внутри него, аноректальная чувствительность, целостность сфинктера, проводимость полового нерва) в клиническом контексте сегодня весьма распространено, особенно для пациентов со сложными свищами прямой кишки.
Миллиган (Milligan) и Морган (Morgan) подчеркивали важность аноректального кольца при хирургическом лечении свищей прямой кишки: если оно будет разрезано, возникнет недержание, а если целостность аноректального кольца сохранена, то и способность к сокращению сохранится. Все остальные мышцы, лежащие под этим кольцом, могут быть рассечены без ущерба для функции контроля над дефекацией.
Конечно, полное рассечение пуборектальной связки при иссечении надсфинктерных и внесфинктерных свищей приведет к полной потере контроля над дефекацией. Но и рассечение мышц ниже кольца может иметь столь же плачевные последствия. Рационально предположить, что наивысший уровень, на котором свищ пересекает сфинктерный аппарат, определяет возможные нарушения функции после выполнения фистулотомии, и малейшие нарушения в работе сфинктера до операции многократно увеличивают вероятность развития таких осложнений.
Обычно при выполнении хирургических операций по поводу свищей отдают предпочтение сохранению целостности наружного сфинктера перед внутренним. Для того чтобы удалить первопричину — пораженную анальную железу в межсфинктерном пространстве — Паркс (Parks) рекомендует рассечение внутреннего сфинктера (иссечение участка сфинктера над воспаленной железой) как центральную часть операции. В настоящее время большинство хирургов предпочитает разволокнять циркулярную мышцу, а не пересекать ее, но концепция воздействия на источник инфекции в межсфинктерном пространстве прежняя.
Для выявления физиологических и функциональных результатов иссечения свища прямой кишки нами было организовано проспективное исследование. В него было включено 37 пациентов с успешно пролеченным внутрисфинктерными (15 пациентов) или чреесфинктерными свищами. Всем пациентам выполнено рассечение внутреннего анального сфинктера и эпителиального слоя над свищевым ходом. 15 из 22 пациентов с чреесфинктерным свищем также выполнено рассечение наружного сфинктера на уровне зубчатой линии, тогда как оставшиеся 7 пациентов из этой подгруппы успешно пролечены без вмешательств на наружном сфинктере. Как и ожидали, максимальное давление в дистальной части анального канала оказалось сниженным у всех пациентов, причем у пациентов с пересеченным наружным сфинктером оно существенно не отличалось от давления у пациентов, которым выполнили рассечение лишь внутреннего сфинктера. Давление сжатия было не изменено у пациентов с сохраненным наружным сфинктером, а у тех 15 пациентов с чреесфинктерными свищами, кому наружный сфинктер пересекали, давление в дистальной части анального канала и конечное максимальное давление сжатия были снижены.
Тем не менее функциональные нарушения не зависели от выполнения рассечения наружного сфинктера. Отмечено незначительное увеличение частоты нарушений в удержании кала в сравнении с теми, кому сфинктеротомию не выполняли (у 53 и 50% пациентов соответственно). Более того, тяжесть послеоперационных расстройств в обеих группах была одинаковая при сравнении снижения послеоперационного остаточного давления, снижения максимального остаточного давления и повышения порога электрочувствительности в зоне вмешательства.
Казалось бы, операции без рассечения наружного сфинктера более приемлемы для сохранения функции, но при рассечении сфинктера полное излечение более вероятно. Существенно, что, хотя в этом исследовании выявлена большая частота развития послеоперационных осложнений, абсолютное большинство пациентов были удовлетворены результатами лечения и расценивали ухудшение функции разумной платой за излечение от хронического воспаления в анальной зоне. Тем не менее это последствия лечения даже малых свищей. Это серьезная причина для поиска новых методов, которые позволили бы сохранять функцию на должном уровне.
Принципы хирургического лечения свищей прямой кишки
Острое воспаление свища — показание для хирургического вмешательства и выполнения дренирования. Однако, если планируют больший объем вмешательства, чем простое рассечение, операцию выполняют в «холодном» периоде на полностью сформированном хроническом свищевом ходе. Для налаживания оттока из основного хода возможна установка пассивного дренажа. Дополнительные ходы тоже должны быть вскрыты, обработаны кюреткой или дренированы, в зависимости от их положения относительно мышцы, поднимающей задний проход. Некоторые авторы рекомендуют проводить предварительную подготовку кишечника перед фистулотомией, однако повреждения в зоне промежности обычно прекрасно заживают, несмотря на постоянную массивную микробную контаминацию.
В Великобритании фистулотомию обычно выполняют под общей анестезией. В Северной Америке более широко используют местную и регионарную анестезию. Аналогично в Великобритании традиционно при фистулотомии пациент находится в положении для литотомии, хотя все большую популярность среди хирургов получает положение по типу «складного ножа». Рекомендуют проведение профилактики тромбозов, для чего используют подкожное введение низких доз гепарина натрия и эластичные чулки. Интраоперационное обследование и лечение должно быть зафиксировано в истории болезни.
Хирургическое лечение свищей прямой кишки
Вскрытие и иссечение — надежный метод лечения свища прямой кишки. Множество предложенных модификаций операций, цель которых — сохранение функции сфинктера с одновременным удалением свища, указывает на то, что результаты их оставляют желать лучшего. Некоторая доля скепсиса и осмотрительности должна присутствовать при оценке сообщений о методах лечения сложных свищей по следующим причинам:
- могут существенно различаться выборки пациентов;
- могут использоваться разные классификации;
- отчеты об успехах могут не включать в себя честные сообщения о неудачах;
- в сообщениях об удачном лечении свищей часто отсутствуют данные о развитии недержания;
- дать четкие, однозначные рекомендации, основанные на принципах доказательной медицины сложно, так как организация рандомизированных исследований практически невозможна. Это связано с высокой вариабельностью строения свищей и индивидуальными особенностями строения анальной зоны, а также с тем, что техника хирургов зависит от их личного опыта и предпочтений;
- неадекватное послеоперационное ведение. Фистулотомия
Под фистулотомией понимают рассечение свища с последующим заживлением вторичным натяжением. Следует отметить, что при таком лечении почти всегда развивается недержание кала. В принципе, высокие чрессфинктерные свищи (особенно передние свищи у женщин) и надсфинктерные свищи вообще не стоит лечить одномоментной фистулотомией. Для внутрисфинктерных и низких чрессфинктерных свищей этот метод, возможно, оптимален, однако окончательное решение принимают на основании опыта и мастерства хирурга после получения информированного согласия пациента.
Абкариан рекомендует придерживаться следующей техники: после первичной оценки хода свища зонд нужно вводить во внутреннее отверстие, которое вскрывают с помощью диатермокоагулятора. Это позволяет сохранять операционное поле сухим и хорошо видеть грануляционную ткань.
Если обследование показывает, что основной ход расположен внутрисфинктерно или пересекает лишь самые нижние волокна наружного сфинктера, окружающие ткани раздвигают тупым способом по ходу их волокон с помощью зонда. Если же зонд проникает в глубину наружного сфинктера, то его продвижения прекращают, а в наружное отверстие свища аккуратно вводят второй зонд и продвигают его до ощущения соприкосновения с первым. Часть свищевого хода, расположенную вне наружного сфинктера, вскрывают. Внутренний сфинктер над зондом разволокняют. Затем оценивают количество волокон наружного сфинктера, находящееся под свищевым ходом, и принимают решение о рассечении сфинктера или проведении сфинктерсохраняющей операции. Марсупилизация, т.е. стягивание краев раны после выскабливания фиброзной ткани по ходу свища, ускоряет заживление.
Заживление вторичным натяжением достигают двумя способами. Традиционен в Великобритании метод, при котором для хорошего дренирования рассечение проводят широко. Если наружный сфинктер при этом не тронут, образуются аккуратные небольшие рубцы. В США производят рассечение и контррассечение с последующей постановкой в некоторых случаях дренажей. Эти дренажи оставляют на 2—4 нед, что ведет, согласно отчетам, к более быстрому заживлению и меньшей рубцовой деформации.
Фистулотомия с последующей пластикой при лечении свищей прямой кишки
Паркеш (Parkesh) и соавт. сообщают о наблюдении за 120 пациентами, которым была выполнена фистулотомия с непосредственной пластикой рассеченной мускулатуры и заживлением первичным натяжением. Полученные результаты впечатляют: у 88% заживление раны произошло за 2 нед, у 4% рубцевание заняло обычный срок. Все пациенты были удовлетворены степенью сохранения функции удержания кала. Однако 118 из 120 прооперированных фистул были классифицированы как низкие внутрисфинктерные или простые чрессфинктерные, и авторы признают, что при более сложных свищах не стоит ожидать столь хороших результатов. Соуд (Sood) несколько раньше добился столь же впечатляющих результатов: 136 пациентов, у которых низко расположенные свищи, оперировали похожим способом. У них были зарегистрированы меньшее время заживления и менее выраженные боли в послеоперационном периоде по сравнению с контрольной группой из 100 пациентов, которым была выполнена традиционная фистулотомия.
В литературе нет сообщений о тактике ведения пациентов, которым фистулотомия не показана. Метод фистулоэктомии, позволяющий более полно удалить свищевой ход, подвержен критике в связи с тем, что из-за значительного повреждения тканей увеличивается длительность лечения. Левис (Lewis), приверженец фистулоэктомии, утверждает, что иссечение лучше простого рассечения по ряду причин:
- ход свища определяют под контролем зрения, чтс позволяет избежать формирования ложных ходов при зондировании;
- иссечение основного хода предотвращает возможное при других оперативных методах оставление боковых ответвлений, которые видны как поперечные срезы грануляционной ткани;
- оценка положения свищевого хода относительно наружного сфинктера происходит до того, как будет рассечена какая-либо мышца;
- получают полный комплекс тканей для гистологического исследования.
Удаление свища можно проводить как с помощью режущих инструментов, так и диатермокоагулятором. Вопрос о том, как закрывать полученный дефект, остается открытым. Для простого, ранее не леченного хода Левис рекомендует простое анатомическое сопоставление стенок дефекта с прикрытием мышечного слоя слизистой оболочкой. Рану вне сфинктера слегка стягивают.
Из 67 пациентов с низкими свищами, прооперированных Левисом в период 1985—1992 гг. методом фистулоэктомии с оставлением полученного дефекта открытым, лишь у одного был рецидив. Из 32 пациентов с высокими чрессфинктерными или надсфинктерными свищами прямой кишки, пролеченных в 1972—1992 гг., которым после иссечения выполнено анатомическое сопоставление, 4 пациентам была наложена временная колостома и у 3 пациентов был рецидив.
В случае рецидивов или при сложном строении свища Левис рекомендует использовать другой метод восстановления сфинктера, так как рубцовые изменения окружающих тканей и большой дефект после иссечения свища делают простое сопоставление тканей невозможным.
ПЕРЕМЕЩЕННЫЙ ЛОСКУТ ПРИ ЛЕЧЕНИИ СВИЩЕЙ ПРЯМОЙ КИШКИ
Использование перемещенного лоскута для лечения свищей прямой кишки было впервые предложено Ноблем (Noble) для лечения ректовагинальных свищей. Элтинг (Elting) описал их использование при лечении анальных свищей в 1912 г., основываясь на двух принципах:
- отсечение свища от кишки;
- адекватное прерывание сообщения между ними посредством иссечения всех нездоровых тканей в стенке кишечника.
Современные хирурги к принципам Элтинга добавили еще два:
- адекватное кровоснабжение лоскута;
- перемещение лоскута из здоровой ткани, расположенной дистальнее, к внутреннему отверстию, предварительно иссеченному.
Модификации включают использование лоскутов, вырезанных на полную и неполную толщину стенки кишечника, дугообразные и ромбовидные лоскуты, с закрытием дефекта изнутри или на поверхности наружного сфинктера или без закрытия и дистальные (анально-кожные) лоскуты. Большинство авторов считают, что перемещаемый лоскут должен включать полностью или частично ткани подлежащего сфинктера для улучшения кровоснабжения. Помимо острого воспаления, противопоказание к такому лечению — большой диаметр внутреннего отверстия (более 2,5 см), так как при этом резко возрастает риск анатомических нарушений. Грубые рубцы, уплотнения промежности также затрудняют адекватный доступ и мобилизацию лоскута.
Хотя эта методика не получила широкого распространения в больнице Святого Марка из-за низкой эффективности, есть несколько исследований, сообщающих об отличных результатах с излечением в 90—100% случаев при первичных свищах и низким уровнем функциональных осложнений. Работа Атанасиадиса и соавт. интересна по нескольким причинам. У большого числа пациентов (224) внутренняя сфинктеротомия выполнена с целью удаления источника заболевания, но, как оказалось в дальнейшем, это привело к большему числу послеоперационных нарушений, чем у пациентов, которым внутреннюю сфинктеротомию не выполняли. Персистирующий или рецидивирующий свищ образовался у 18% пациентов с чрессфинктерным и у 40% с надсфинктерным свищом. Сохранение внутреннего сфинктера в более поздней группе из 55 пациентов привело к меньшей частоте функциональных нарушений. К сожалению, о развитии персистенции или рецидивов данные не представлены.
Информация о разных типах свищей в некоторых отчетах недостаточна, но в работе Коднера и соавт. представлены результаты десятилетних исследований 107 пациентов с весьма полным и, вероятно, верным отражением эффективности методов с учетом их экономической стоимости. Болезнь Крона имела место у 24 больных. Полный ближайший эффект был отмечен у 84% (в том числе у 27 из 31 пациента с криптогландулярными свищами), с увеличением результативности до 94% при повторных вмешательствах после первоначальной неудачи. Финен добился излечения 10 из 11 пациентов с идиопатическими инфралеваторными чрессфинктерными свищами прямой кишки с сохранением функции сфинктера и чувствительности анального эпителия.
Фибриновый клей для лечения свищей прямой кишки
Есть несколько исследований, в которых сообщают об успешном применении фибринового клея для закрытия свищевого хода. Аутогенный фибриновый клей по экономическим соображениям был заменен на препарат из донорской плазмы. Излечения достигают за счет формирования пробки от внутреннего до наружного отверстия свищевого хода, которая вызывает миграцию и активизацию фибробластов. В результате формируется коллагено- вая структура. Крайне важно с помощью кюретажа тщательно удалить из свища грануляционную ткань и детрит. Иногда для разрушения воспалительного вала используют лазерную коагуляцию. Ход надо заполнять по возможности плотно, что бывает сложно при наличии дополнительных ответвлений. Использование антибиотиков возможно, хотя некоторые авторы склоняются в такую крайность, что пытаются получить перед операцией «стерильную фистулу» по данным микробиологических посевов. Опять же острое воспаление — противопоказание для проведения операции. Здесь может быть уместно (а согласно некоторым работам — обязательно) наложение свободной дренирующей лигатуры как первый этап лечения. Во время операции пробку формируют просто из клея или отверстие дополнительно закрывают лоскутом. Несмотря на большое разнообразие модификаций, трудно объяснить высокий разброс данных об эффективности лечения (от 14 до 85%). Парадоксально, что лечение коротких ходов менее успешно, чем длинных. Многие исследования грешат незавершенностью (большинство неудач видны сразу, но некоторые обнаруживаются только со временем). Послеоперационная МРТ, интенсивность лечения могут предсказать отдаленные результаты, но не освещают вопросы лечения фистул с извилистым ходом или наличием боковых ответвлений (предоперационная МРТ поможет выбрать более комплексный подход).
Рандомизированное контролируемое исследование не выявило преимуществ этого метода в лечении низких свищей прямой кишки по сравнению с фистулотомией, но при фистулах, которые невозможно оставить открытыми, кумулятивный эффект после вторичных аппликаций при первой неудаче составляет 69%, что делает метод хорошей альтернативой другим сфинктерсберегающим методикам.
Привлекательность столь простого метода лечения свищей прямой кишки очевидна. К сожалению, в литературе нет данных о факторах, способствующих удаче или неудаче, кроме данных по вторичным свищам. Ответы могут быть получены только в новых исследованиях.
Другие методы лечения свищей прямой кишки
Мейтос (Matos) и соавт. сообщают о новом методе лечения высоких свищей прямой кишки. С целью полного сохранения сфинктера, уменьшения деформации и удаления патологии разработано внутрисфинктерное вмешательство, сочетающее иссечение свищевого хода и анатомическую пластику оставшегося туннеля. Метод был применен на 13 пациентах, 5 из которых имели болезнь Крона и другие ВЗК. Успех заключался в сохранении функции. Полное выздоровление с сохранением функции сфинктера было достигнуто у 7 из 13 пациентов, и еще у 2 внутренний сфинктер был рассечен на втором этапе лечения. Неудачи, связанные с ранними рецидивами, были обусловлены, судя по всему, текущим воспалением. Однако неудачные исходы при данном методе лечения не стоит сопоставлять с неудачами при других вмешательствах, так как сфинктерный комплекс остается нетронутым.
Мэн и Клифтон описывают вариант, при котором внесфинктерный компонент четко сформированного свищевого хода помещают внутрь (в межсфинктерной или подслизистой плоскости), где он может быть безопасно вскрыт без опасения повредить наружный сфинктер или лобково-прямокишечную область. Хотя описано только 5 случаев, в которых использовали данную методику, ни в одном не отметили нарушения функции сфинктеров. Пациенты выздоравливали с отсутствием рецидива за трехлетний срок наблюдения.
Купферберг и соавт. (Kupferberg et al.) представили новый подход к лечению больных с рецидивирующими высокими свищами прямой кишки. В этой методике свищевой ход иссекают максимально полно без угрозы повреждения сфинктера в проксимальном направлении. Внутрь раны до первичного ее закрытия помещают шарики, импрегнированные гентамицином. Через 1 нед шарики постепенно начинают отходить. Полностью организм освобождается от них за 3 нед. По данным двухлетнего наблюдения 5 больных, рецидивов выявлено не было.
В качестве дополнительной процедуры в лечении сложных передних свищей у женщин можно рассматривать использование пластики лоскутом из большой половой губы [модифицированный лоскут Марциуса (Martius). Рациональное зерно при использовании любого из этих двух подходов заключено в том, что облитерацию свищевого хода осуществляют лоскутом на хорошо васкуляризированной ножке. Обе методики, применяемые для лечения надсфинктерных свищей прямой кишки, радикальны.
Тактика лечения рецидивов свищей прямой кишки
Неэффективность сфинктерсохраняющих операций и персистенция симптомов заболевания может потребовать выполнения открытого вмешательства как наиболее целесообразного (хотя ряд пациентов могут предпочесть жить неопределенно долго без какой-либо медицинской помощи). По данным Милигана и Моргана (Miligan, Morgan) 1934 г., после выполнения фистулотомии определенная группа больных может вести нормальный образ жизни с сужением, или стриктурой (часто фиброзного характера), аноректального кольца. Однако части из них может потребоваться пластика сфинктера прямой кишки. Перед выполнением основного этапа реконструктивной операции для обнаружения скрытой патологии целесообразно использование МРТ. В госпитале святого Марка более чем за 3 года выполнено 20 сфинктеропластик. У данной группы пациентов имелось недержание кала после предшествующего хирургического лечения криптогенных свищей. Хорошие результаты [1 или 2 балла по шкале Парка (Park)] получены у 13 больных (65%).
Важно предвидеть вероятность обнаружения внесфинктерных свищей. Часто неожиданно обнаруживают высокий, слепо заканчивающийся свищевой ход, формирующийся при заболеваниях органов брюшной полости или органов таза из дермоидной кисты, расположенной в области крестца. Несвоевременное выполнение фистулографии, контрастных исследований, МРТ ведет к запоздалой постановке диагноза. Наличие высокого и слепо заканчивающегося свищевого хода можно объяснить предшествующим закрытием внутреннего отверстия или более ранним нерадикальным хирургическим вмешательством и рецидивом со вторичным формированием свища. В данной ситуации элемент свищевого хода внесфинктерной локализации должен быть подвергнут открытой операции с выскабливанием его содержимого. После таких вмешательств операционная рана достаточно широкая, поэтому для избежания возможного повреждения сфинктера прямой кишки благоразумнее использовать циркулярные разрезы, чем радиальные. Чтобы избежать ятрогенного формирования свищевого хода при проведении выскабливания и зондирования в период формирования грануляционной ткани, манипуляции необходимо выполнять особенно бережно. В случае, когда создается впечатление, что свищевой ход не проникает в межсфинктерное пространство, безопаснее остановиться и повторить процедуру на следующий день. Если свищевой ход проникает в межсфинктерное пространство, но его внутреннее отверстие не обнаружено, в первую очередь следует думать о том, что произошло заживление внутреннего отверстия или оно очень мало. Для предупреждения рецидива в данном квадранте оправдано выполнение внутренней сфинктеротомии.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.