Большинство хронических свищей прямой кишки воз­никает после перенесенного острого воспаления аноректальной зоны, хотя острое воспаление не обяза­тельно приводит к формированию анальной фисту­лы. Частота рецидивов абсцесса или формирования свища прямой кишки после простого воспаления, по разным дан­ным, колеблется от 17 до 87%. Правильное лечение острого воспаления свища прямой кишки должно быть основано на понимании этиологии. Пилонидальная инфекция, гидраденит и перианальная форма болезни Крона обычно с легкостью распознаются по данным осмо­тра и сбора анамнеза. Гной в перианальной области может появиться в результате каудальной миграции внутрисфинктерной (криптогландулярной) инфек­ции или из-за распространения кожной микрофло­ры. Нагноение в подвздошно-прямокишечной ямке может быть связано с заболеванием анальных желез.

Пациенты с острым воспалением свищей прямой кишки чаще встречают­ся в отделениях неотложной помощи, чем в поли­клиниках. Пациенты, рано обращающиеся за помо­щью — на 2—3-й день после появления симптомов, обычно жалуются на наличие болезненного объем­ного образования в области анального отверстия. Свищ прямой кишки у них обычно не  вызывает симптомов общей интоксикации. Больные с подвздошно-прямокишечным абсцес­сом за помощью обращаются позже с жалобами на дискомфорт в анальной области, однако в связи с большим объемом гнойного содержимого, кото­рое может накапливаться при воспалении тканей седалищно-прямокишечной ямки, у таких больных часто присутствует лихорадка и другие признаки ин­токсикации. При обследовании выявляют болезнен­ное уплотнение над областью абсцесса, хотя и менее четко очерченное, чем при перианальном абсцессе. Воспаление свища прямой кишки, локализованное выше сфинктера, мо­жет проявляться болью, иногда дизурией, и зачастую не иметь внешних проявлений. Редко встречающий­ся подслизистый абсцесс выявляют при пальцевом исследовании анального канала в виде болезненного обособленного выбухающего образования. Пациент может сообщать о выделении гноя из анального ка­нала, вслед за чем возникает облегчение состояния.

Разобраться в этиологии инфекций промежностной зоны можно с помощью результатов микробиологического исследования гнойно­го отделяемого, полученного при дренирова­нии абсцессов. Если выделена только сапрофитная микрофлора кожи и налажено дренирование полости абсцесса, можно про­гнозировать с большой долей уверенности, что абсцедирование не повторится и свищ не сформируется. Если же выделена патогенная микрофлора, вероятно, хотя и не обязатель­но, что свищ образуется. Микробиологиче­ское исследование — высокочувствительный (100%), но не абсолютно специфичный (60— 80%) метод. И его применение невозможно в начале лечения из-за позднего получения ре­зультатов.

Уверенность в наличии или отсутствии патоген­ной микрофлоры в межсфинктерной зоне (независи­мо от локализации основного абсцесса и внутренне­го отверстия дренирующего хода) позволяет надежно предсказать формирование фистулы. Однако такие исследования могут быть не очень актуальны для хирургов общей практики без специальной под­готовки в области проктологии, которым рекоменду­ют осуществлять вскрытие и дренирование абсцесса в качестве безопасных и достаточно эффективных вмешательств в острой стадии.

Приверженцы более активной тактики при остром воспалении свищей прямой кишки исходят из того, что только рассечение и дренирование могут быть эффективными методами лечения, если абсцесс не криптогландулярный. Раннее вмешательство предотвращает повторные опе­рации по поводу поздних осложнений и формирова­ние свищей на фоне недолеченного воспаления. Со­общения о низкой частоте рецидивов фистулы после первичной фистулотомии (0-7%) подтверждают это. Тем не менее в этом вопросе существуют не­которые сложности: внутреннее отверстие свищевого хода обнаруживают только в трети случаев; гнойник способен создавать ложные ходы и отверстия; и не­известно, сколько пациентов с криптогландулярным абсцессом было излечено только лишь созданием дренирующего разреза без применения дополнитель­ных мероприятий по предупреждению последующего микробного загрязнения.

К недавнему проспективному рандомизирован­ному исследованию 200 пациентов, у которых анальный абсцесс лечили простым рассечени­ем или рассечением с первичной фистулотомией, когда первичная фистула расположена под абсцессом (подкожно, внутри сфинктера или под сфинктером), было показано, что по­вторные вмешательства были необходимы 36,7% пациентов с простым рассечением сфинк­тера и только 5% из тех, кому была рассечена подлежащая фистула. О развитии недер­жания кала у пациентов с простым рассечени­ем абсцесса в этом исследовании не сообщают, а у пациентов, перенесших фистулотомию, это осложнение развилось в 2,8% случаев. Тактика простого рассечения (в опытных руках), когда наличие фистулы неочевидно, и первичной фистулотомии, если наличие подлежащей фистулы не вызывает сомнения (или постановка дренажа при неясном расположении фистулы), возможна при до­статочном общении с пациентом.

Пациенты с воспалением свища прямой кишки обычно жалуются на приступообразную боль и гнойные выделения из отверстия на промежности. Боль нарастает до тех пор, пока не начнется эвакуация гнойного отделяе­мого. Если внутреннее отверстие свища расположено в прямой кишке или просто имеет большой диаметр, вне зависимости от расположения, из наружного сви­щевого отверстия могут выделяться газы или кал.

от admin

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *