Лечение геморроя

Методы лечения геморроя делят на 3 группы: консервативные, инъекционные и оперативные.

Консервативное лечение геморроя

Из консервативных методов можно выделить следующие:

• рациональная диета — пища должна быть разнообразной с включением овощей, черного хлеба, грубых круп для предупреждения запоров; все раздражающие виды пищи (специи, солености, копчения, маринады, алкоголь) запрещаются;
• очистительные и лекарственные клизмы;
• тепло, особенно в период обострения: сидячие ванны, грелки, промежностные души;
• иногда холод: примочки, подмывания прохладной водой;
• медикаментозное лечение: свечи с белладонной, ихтиолом, кровоостанавливающими средствами, инстилляции в прямую кишку тех же медикаментов;
• физиотерапевтические методы: токи УВЧ или Д’Арсонваля;
• биологические методы: пиявки широко применялись в прошлом столетии до введения хирургического лечения, несколько пиявок ставили в 4—5 см от заднего прохода при резком воспалении и ущемлении геморроидальных узлов, они действовали как отвлекающее средство; поливакцину применяли в виде свечей и мазей с благоприятным результатом;
• механические методы (бужи, бандажи, пелоты, массаж) оставлены;
• лечебная физкультура в стадии обострения применяется в лежачем положении в постели; позднее — для улучшения общего кровообращения и, в частности, для предупреждения застоев в малом тазу применяется лечебная физкультура по трем периодам с возрастающей нагрузкой, исключается бег;
• курортное лечение (тампоны, микроклизмы из сероводородной воды).

Малоинвазивное лечение геморроя

Инъекционные методы лечения геморроя были распространены давно — вводили полуторахлористое железо, карболовую кислоту, спирт, хлористый и салициловокислый натрий. Многократно применял и хорошо отзывался об этом лечении геморроя из отечественных проктологов Е. Ю. Махлин. Инъекционный метод лечения получил широкое распространение за последние годы в Америке. Ему посвящены монографии Гольдбахера, Ридля, Питерса и Андерсона. Для инъекций чаще всего применяется 5% раствор хининмочевины или раствор карболовой кислоты в глицерине и воде.

Большим успехом пользуется инъекционный метод лечения геморроя с использованием спирта как склерозирующего препарата. Тонкую иглу вводят на 2 см кзади от заднего прохода. Под контролем указательного пальца, введенного через задний проход, в каждый узел вводят 5 мл 0,5% новокаина смешанного с 1 мл 70° спирта. Второй укол можно сделать спереди от заднего прохода. Из одного укола можно инъецировать не более, чем в 3 узла. Не следует делать за один сеанс более 2 уколов. В течение нескольких дней после инъекции у больного держатся незначительные боли и отек в области ануса. Кровотечения обычно прекращаются с первого дня и больше не повторяются. Лишь в небольшом проценте случаев кровотечения снова появляются. Тогда инъекции могут быть повторены. Уколы делаются справа и слева от заднего прохода. Почти совершенно отпадает необходимость оперировать больных по поводу геморроя. Обострение воспалительного процесса и тромбоз геморроидальных узлов не служит противопоказанием для инъекционного метода лечения геморроя. При отдаленных наблюдениях за больными (до 5 лет) безрецидивное течение отмечено у 80—85% больных. Осложнений при этом лечении не было.

Хирургическое лечение геморроя

Из числа больных, поступающих в лечебные учреждения, оперируют менее 50%, остальные пользуются консервативным лечением.

Абсолютные показания:

• упорные геморроидальные кровотечения, вызывающие нарастающее малокровие и не поддающиеся консервативному лечению;
• наличие больших варикозных узлов, которые нарушают акт дефекации, часто осложняются кровотечением, воспалением, выпадением и ущемлением;
• изъязвление геморроидального узла, подозрение на начинающуюся злокачественную опухоль.

Относительные показания:

• умеренно выраженные геморроидальные узлы с редкими обострениями;
• необильные повторные кровотечения;
• часто рецидивирующие воспаления одиночных узлов.

Операция по поводу геморроя противопоказана у больных, страдающих гипертонической болезнью и портальной гипертензией. При этих заболеваниях после операции геморроя обычно наступает ухудшение. При вторичном геморрое узура расширенной геморроидальной вены дает иногда довольно обильные кровотечения. В таком случае нужно путем прошивания кровоточащего участка восьмиобразным швом остановить кровотечение. Операция противопоказана также при беременности, при заболеваниях сердца, печени, мочевого пузыря. Геморрой при этих заболеваниях нередко бывает вторичным, и операция обычно не улучшает, а ухудшает состояние больного. Оперировать также не следует при тромбозе и выпадении геморроидальных узлов.

Это последнее положение общепризнано в нашей литературе. Иностранные, особенно англо-американские, хирурги довольно широко применяют оперативное лечение геморроя при обострении (Кантор, Списман, Малов, Симонети — Cantor, Spiesman, Malow, Simonetti). Габриель иссечение затромбированных узлов считал даже методом выбора. Воспаленный, увеличенный узел окаймляют овальным разрезом, радиарно идущим со слизистой на кожу, и удаляют. Дефект эпителия, оставшийся на месте удаленного узла, обычно не зашивают. Серьезных осложнений после операции при лечении геморроя в острой стадии не бывает.

Подготовка к операции при хроническом геморрое проводится на протяжении 2 суток. За это время больному дважды дают слабительное и 4 раза ставят клизму. Предписывается не объемистая, высококалорийная диета. Накануне делают общую ванну и перед операцией сбривают волосы на промежности. На операционном столе больного укладывают в гинекологическое положение. Операцию производят обычно под местным обезболиванием. Прежде чем приступить к удалению геморроидальных узлов, нужно произвести энергичное расширение заднего прохода, после чего геморроидальные узлы бывают хорошо видны.

Все методы оперативного лечения геморроя можно объединить в несколько групп:

• выжигание
• иссечение
• перевязка узлов
• циркулярное иссечение слизистой вместе с варикозно расширенными венами
• иссечение узлов под слизистой
• циркулярное иссечение при помощи инструментов
• перевязка геморроидальных артерий.

Выжигание узлов применялось в древности. Выжигание производили раскаленным железным прутом или раскаленной проволокой. Позднее для прижигания узлов стали пользоваться термо- или электрокаутером. Для предохранения от ожогов окружающей кожи геморроидальные узлы захватывают щипцами с роговыми или пластмассовыми браншами.

В китайской народной медицине разработано до 500 методов лечения геморроя. Из них наибольшее распространение за последнее время получили прижигающие и высушивающие сложного состава пасты Ку-Чжи-Сан и Ку-Чжи-Дьин.

Иссечение отдельных узлов описано еще Гиппократом в его книге о геморроидах. Предложено несколько модификаций отсечения узлов и зашивания остающихся ран. Одной из наиболее ранних является операция Субботина. Геморроидальный узел захватывают кровоостанавливающим зажимом и оттягивают. Под основанием узла проводят несколько кетгутовых швов. Узел отсекают, швы немедленно затягивают. Если узел из-под слизистой переходит в подкожную клетчатку, то захватывают и отсекают наружный узел, а затем прошивают его у основания несколькими швами. Предлагалось также отсечение над зажимом всего узла и зашивание раны под зажимом непрерывным кетгутовым швом.

Перевязка узлов или лигатурный метод лечения геморроя известен давно. В последнее время он приобрел наиболее широкое распространение. Н. В. Склифосовский (1884) пользовался разработанным им методом перевязки внутренних узлов. Каждый узел прошивали двойной лигатурой и перевязывали на обе стороны. Узлы некротизировались и через 7—8 дней отторгались. Некоторые хирурги отсекают перевязанные узлы, что вполне целесообразно. Этой операцией и некоторыми ее модификациями был решен вопрос о лечении внутренних подслизистых узлов. В то же время было доказано, что подкожные узлы перевязывать не следует ввиду сильных болей от ущемления кожи. Поэтому появилось несколько модификаций этой операции. Простейшая из них — внутренний узел захватывают инструментом. Служащий его продолжением наружный узел у основания надсекают полуовальным разрезом и отпрепаровывают вверх до слизистой.

Дефект кожи зашивают узловыми швами. Оставшееся в подслизистой основание узла прошивают двойной шелковой лигатурой и вместе со слизистой перевязывают на 2 стороны. Зашивание ложа узловыми швами предложил А. В. Мартынов — это один из наиболее рациональных методов. Перевязанный узел оставляют для самостоятельного отторжения или впрыскивают в него спирт, карболовую кислоту и другие антисептики для более быстрого и асептического его некроза. Лучше всего перевязанный узел отсечь. Предложено много модификаций для ушивания дефекта кожи, остающегося на месте иссекаемого узла. Нужно считать, что из всех методов оперативного лечения геморроя наилучшим является лигатурный метод, с отсечением кожи у края кишки и прошиванием узлов. Лигатуры не отсекают. В дальнейшем узлы отпадают самостоятельно.

Циркулярное иссечение слизистой вместе с варикозно расширенными венами. Американский хирург Уайтхэд (Whitehead) опубликовал оперативный метод лечения геморроя путем циркулярного иссечения слизистой с варикозно расширенными венами. Круговой разрез на границе слизистой и кожи. Слизистую отпрепаровывают вверх вместе с расширенными, варикозно измененными венами и отсекают на 4—8 см выше разреза. Край здоровой слизистой низводят и подшивают к краю кожного разреза. Румынский хирург Верческо (Wercesko) сообщил о своей операции лечения геморроя. В задний проход вводят пробковый цилиндр с продетой через него проволокой. К цилиндру булавками прикалывают слизистую и ее циркулярно рассекают кнаружи от булавок на границе с кожей. При потягивании за цилиндр слизистую выпрепаровывают на нужную высоту и отсекают. Оставшийся край ее сшивается с краем кожного разреза. Раньше хирурги увлекались операцией Уайтхэда. Наиболее тяжелыми осложнениями являются недержание кала, газов и рубцовое сужение кишки. К менее серьезным осложнениям относятся — нарушение чувствительности, выпадение слизистой прямой кишки, постоянное вытекание слизи и вследствие этого нечистоплотность, опрелости, экземы в области промежности.

По мере изучения отдаленных результатов в большинстве хирурги стали противниками метода Уайтхэда. Теперь хирурги эту операцию не применяют.

Иссечение геморроидальных узлов с временной мобилизацией и оставлением слизистой. Верческо сообщил о втором варианте операции лечения геморроя. В задний проход так же вводят пробковый цилиндр с укрепленной в центре его проволокой. Слизистую отпрепаровывают в глубину вместе с находящимися в подслизистом слое сосудами. Расширенные вены иссекают, а слизистую подшивают на старое место. Подобную же операцию (но без пробкового цилиндра) из двух полукружных разрезов производил Кеню (Quenu). Г. А. Ильин выработал методику, отличающуюся от операции Кеню только тем, что сразу делают циркулярный разрез на границе слизистой и кожи около заднего прохода.

Циркулярное иссечение венчика геморроидальных узлов при помощи специальных инструментов. Заграничные и отечественные врачи предлагали различные инструменты для захватывания, отсечения и прошивания геморроидальных узлов. Известны щипцы Жиану, Домбровского, Рокицкого. Наиболее удачными являются щипцы Рокицкого. В. М. Рокицким и его сотрудниками с помощью этих щипцов было прооперировано более 1000 больных. Приблизительно в 80% было получено первичное натяжение. Но и в тех 20%, где заживление происходило вторичным натяжением, рубец получался гладкий, тонкий и никогда не вызывал стриктуру.

Перевязка геморроидальных артерий. С. А. Таги-Заде предложил производить в 4—5 см справа и слева от заднего прохода дугообразные разрезы длиной 5 см, обращенные вогнутостью к средней линии. Края раны раздвигают и в глубине хирург находит мышцы, поднимающие задний проход. Отыскивают нижние геморроидальные артерии и перевязывают. Швы на кожу.

По этому методу автор прооперировал более 100 больных и отметил, что рецидивов или других осложнений он не наблюдал. Однако Г. Е. Островерхов высказал законное сомнение в том, что перевязка одной нижней геморроидальной артерии вряд ли может иметь какое-либо лечебное значение.
Необходимо остановиться на послеоперационном периоде и осложнениях после лечения геморроя.

После операции

Рекомендации после окончания операции вводить дренажи или тампоны в ампулу прямой кишки нужно считать мало обоснованными. Дренаж, обернутый марлей, не способствует, а обычно препятствует отхождению газов. Больные мучительно переживают присутствие инородного тела в заднем проходе несколько дней. Большинство хирургов в последнее время отказалось от этого метода. После операции на б—7 дней назначают опий. Больному дают жидкую пищу, затем ставят клизму. Постельный режим 8—10 дней.

Осложнения лечения геморроя

Довольно частым осложнением после операции геморроя является задержка мочи. При этом осложнении у большинства больных можно обойтись без катетеризации. Необходимо использовать имеющиеся у каждого человека условно-рефлекторные связи между мочеиспусканием и туалетной комнатой. Если наблюдается задержка мочи, то следует на каталке отвезти больного в туалетную комнату. Там он встает в привычную позу, и почти во всех случаях происходит самостоятельное мочеиспускание.

SPONSORED LINKS: