Инородные тела и ранения прямой кишки

Травматические повреждения заднего прохода и прямой кишки, как военно­го так и мирного времени описаны ранее подробно (А.М.Аминев, другие авто­ры). В последние годы эта тема представлена в работах Э.В.Луцевича с соавт.(2001), Г.А.Платоновой с соавт.(2001), В.З.Тотикова с соавт.(1996), В.А.Де­мидова (1998), В.А.Саркисяна с соавт. (1998), а также в работах хирургов Израиля, имеющих опыт лечения огнестрельных ранений прямой кишки (Л.Лан- цберг с соавт., 2001; О.Галили и Т.Сайфан, 1998).

Что касается внебрюшинных ранений заднего прохода и прямой кишки, довольно часто имеющих место в мирное время, ты мы обладаем опытом лечения 153 таких больных (1970- 1977 гг.), 118 мужчин и 35 женщин разного возраста, из которых 57,5% посту­пили в первые 6-12 часов после травмы, а 15,7% позже 24 часов. Чаще всего механизм травмы можно было определить как «падение на кол» и можно было выделить определенные группы пострадавших — ранения с повреждением аналь­ного сфинктера (108 больных), внебрюшинные ранения прямой кишки (27), ранения промежности без повреждения прямой кишки (18 больных). В симптомокомплексе таких больных на первом месте было ректальное кровотечение (96%), затем боли и спазм сфинктера. При ранении передней стенки пря­мой кишки через задний проход характерным было искривление срединного шва промежности в сторону раневого канала за счет образующейся гематомы.

Диагноз, на первый взгляд, очевиден: анамнез, наружный осмотр, пальцевое ректальное исследование и зондирование раневого канала дают достаточную возможность определить уровень и ход раневого канала, объем повреждения тканей промежности и прямой кишки. Однако для исключения возможных и иногда завуалированных в первые часы после травмы повреждений мочевого пузыря, уретры, половых органов и костей таза могут возникнуть показания к лапароскопии, цистоскопии, УЗИ органов таза, рентгенографии костей. Во мно­гих случаях такое обследование полностью провести не удается из-за необхо­димости безотлагательного вмешательства и полностью объем поражения вы­является во время операции, но у большинства больных травма ограничивает­ся поражением стенки анального канала или нижней части прямой кишки и помощь сводится к хирургической обработке раны без ушивания внутреннего отверстия ранения в кишке и без наложения сигмостомы. Как правило, свища после такой обработки не остается и функция сфинктера впоследствии не стра­дает.

Так, больной М. 56 лет 5 дней назад упал на железный штырь, получил ранение в области заднего прохода, к врачу не обратился. При поступлении состояние удовлетворительное. Справа от заднего прохода рана с неровными краями, размерами 5×6 см, с некротическими краями и гнойным отделяемым. Per rectum: повреждений прямой кишки не определяется. После ревизии, эко­номной некрэктомии в области раны и лечении ее мазями открытым методом в течение 9 дней рана почти зажила и больной выписан. Это пример наиболее частого типа ранений, но и в более тяжелых случаях описанная тактика прино­сит успех.

Б-ная В. 22 лет была изнасилована в извращенной форме двумя ли­цами и доставлена с жалобами на боли в промежности и с диагнозом разрыв прямой кишки. Состояние при поступлении удовлетворительное, Местно: вок­руг заднего прохода обширные кровоизлияния, анус зияет и представлен об­ширной звездчатой раной. Сфинктер при пальцевом исследовании не опреде­ляется. Имеется ранение стенки прямой кишки до высоты 7 см от ануса. Кон­сультация гинеколога: данных за острое гинекологическое заболевание нет. Лапароскопия: данных за хирургическую патологию в брюшной полости нет. Под местной новокаиновой анестезией края перианальной раны экономно ис­сечены, затеки раны промыты перекисью водорода. В рану и в прямую кишку тампоны с мазью Вишневского. Ежедневные перевязки с водрастворимыми ма­зями, общеукрепляющая и трансфузионная терапия быстро улучшили состоя­ние больной, рана сузилась и гранулирует. Больная выписана через 11 дней и ей предстоит психотерапевтическое лечение и длительная тренировка заднеп­роходного сфинктера, что, по нашему мнению, все же лучше чем наложение даже временной сигмостомы.

Итак, широкое рассечение периректального раневого канала до внутренне­го отверстия ранения в прямой кишке с созданием хорошо дренируемой еди­ной раневой полости дает оптимальный эффект. Отключение естественного пассажа кала мы не считаем необходимым. Ни у одного нашего больного не было нагноения типа флегмоны таза или летальных исходов. В общем, при внебрюшинных ранениях прямой кишки излечение может быть достигнуто без про­ксимальной колостомии, а с созданием единой раневой полости, расположен­ной экстрасфинктерно.

Что касается инородных тел прямой кишки, то и здесь литература обширна и достаточно информативна (А.М.Аминев, 1965; М.И.Давидов, 1996). За 30 лет (1969-1998) в нашей клинике наблюдалось 112 больных с инородными телами прямой кишки (99% мужчин в возрасте от 16 до 80 лет). Обстоятельства, при которых инородные тела вводили в прямую кишку, в основном, были связаны, конечно, с психическими заболеваниями, но достаточно большую роль играли и попытки самостоятельного выполнения различных медицинских манипуля­ций (клизмы), и криминальные насильственные действия. Инородные тела са­мой разной формы и длины (от 5 до 30 см), самого разного предназначения — фаллоимитаторы, хозяйственные восковые свечи, бутылки и т.п.. Под наркозом с релаксантами нам в большинстве случаях, у 107 больных, удавалось осторожными трансанальными тракциями извлекать эти инородные тела без каких-либо серьезных осложнений и без наложения временной сигмостомы. Если нижний конец инородного тела достигается пальцем,то в положении боль­ного как для операции геморроя такой предмет можно извлечь только пальца­ми, как было у 71 больного. Если небольшое инородное тело располагалось выше уровня, достижимого пальцем, то его извлекали через ректоскоп без пред­варительного очищения кишки. Такой прием оказался эффективным у 15 боль­ных. При больших (длинных) инородных телах, проксимальный конец которых располагался в сигмовидной кишке, ассистент надавливал на левую нижнюю часть брюшной стенки, низводя инородный предмет вниз, а хирург через зад­ний проход его удалял. Таким методом удалены инородные тела у 21 больного. У 5 больных оказалась необходимой лапаротомия, причем четверо поступили с картиной перитонита вследствие перфорации ректосигмовидного участка тол­стой кишки. Инородные тела у всех 5 больных были удалены через задний про­ход, перфорации у 4 больных ушиты и им наложена проксимальная сигмостома. Все больные выздоровели, колостомы закрыты.

Приведем одно такое на­блюдение. Б-ной К. 39 лет в состоянии сильного опьянения 7 дней назад был избит неизвестными лицами, которые ввели ему какой-то предмет в задний проход. При поступлении состояние средней тяжести, живот вздут и напряжен, симптом Щеткина положительный. Ампула прямой кишки пустая, на перчатке следы крови. На обзорной рентгенограмме брюшной полости уровни в толстой и тонкой кишках, свободный газ. Контурируется инородный предмет длиной 12 см. При неотложной лапаротомии выявлено повреждение толстой кишки в ректосигмовидном участке инородным телом (деревянная палка) и разлитой перитонит. Инородное тело удалено через брюшную полость, перфорация уши­та, наложена сигмостома и брюшная полость дренирована по методу, под­робно описанному ниже, в разделе, посвященном лечению перитонита . Выз­доровление.