Геморрой

Термин «геморрой» используют довольно широко, но смысл его при этом не всегда до конца понима­ют. Слово происходит от греческого haem — кровь и rhoos — истечение. Таким образом, термин «гемор­рой» следует применять в отношении пациентов с кровотечением. С другой стороны, термин «геморро­идальные шишки» (piles) происходит от латинского pila — шарик, или отек. Этим термином описывают отечные выпадающие узлы. Тем не менее оба терми­на широко используют в обиходе, причем не имею­щие медицинского образования люди предпочитают термин «геморроидальные шишки».

Однако что на самом деле представляют собой об­разования, которые мы называем «геморроидальные шишки» или «геморрой»? В настоящее время широко признано, что «геморроидальные шишки» возникают из анальных валиков. Анальные валики — нормаль­ные структуры анального канала, состоящие из сли­зистой оболочки, подслизистой эластичной соедини­тельной ткани и гладкомышечных клеток в области системы артериовенозных синусов. Анальные валики дополняют функцию анального сфинктера, обеспечивая удержание жидкости и газов.

Патогенез и этиология геморроя

Анальные сосудистые сплетения (валики) нор­мально выполняют свою функцию, лишь когда они соответствующим образом фиксированы в пределах анального канала подслизистыми гладкими мышцами и эластичными волокнами [фасция Трейтца (Treitz)]. При продолжительной направленной книзу нагрузке, связанной с натуживанием во время дефекации при плотном стуле, эти волокна могут разрываться. Для пациентов с геморроем характерна склонность к за­порам. Более того, обычно достаточно коррекции функции кишечника, чтобы исчезли кровотечение и боль при небольших геморроидальных узлах.

При разрыве поддерживающих подслизистых во­локон исчезает препятствие, ограничивающее избы­точное наполнение кровью анальных сплетений, что приводит к кровотечениям и выпадению узлов. При этом сдавливаются вены, пронизывающие анальный сфинктер, тогда как артериальный приток сохраня­ется, таким образом увеличивая венозный застой. Тенденцию к выпадению узлов может также усугу­блять дефекация в положении на корточках.

Запоры, безусловно, ухудшают течение геморроя. Примечательно, что диарея — тоже фактор риска развития геморроя, а связанные с ней тенезмы вы­зывают напряжение, осложняющее клиническую картину этого заболевания. Развитие геморроя свя­зывают и с другими причинами, в том числе с на­следственностью, долговременным положением стоя, отсутствием клапанов в геморроидальном сплетении и венах, по которым происходит отток, а также с сопротивлением венозному возврату вследствие по­вышенного внутрибрюшного давления. К застою в геморроидальном сплетении может приводить пор­тальная гипертензия. Беременность также связана с высоким риском геморроя и, несомненно, усугубляет уже имеющееся состояние. Кровотечение из прямой кишки и другие «геморроидальные» симптомы нель­зя принимать за проявления геморроя до тех пор, пока не будет проведено соответствующее обследо­вание. Аналогичные симптомы могут встречаться у пациентов с ВЗК или даже при опухолях прямой кишки, и без проведения углубленного обследования эти патологии можно пропустить.

Анатомия и классификация геморроя

Перианальные бахромки — производные кожного покрова перианальной области, возникают в резуль­тате тромбированного наружного геморроя. Обычно нет необходимости в лечении до тех пор, пока они не становятся причиной дискомфорта, например их за­девают во время одевания, что приводит к случайной травматизации и кровотечениям.

Наружный геморрой представляет собой расши­рение сосудистых сплетений, расположенных ниже зубчатой линии и покрытых плоским эпителием. Они могут отекать, причиняя определенный дис­комфорт. Кровотечение не входит в число обычных жалоб при наружном геморрое, тогда как острый тромбоз узла может стать причиной достаточно ин­тенсивных болей.

Внутренний геморрой — симптоматическое по­ражение покрытых переходным и цилиндрическим эпителием артериовенозных синусов выше зубчатой линии. В зависимости от выраженности геморрои­дальных узлов различают различные степени забо­левания — от I до IV. Определение каждой стадии, а также соответствующая стадии лечебная тактика приведены в блоке 14-1.

Блок 14-1. Лечение внутреннего геморроя

Геморрой I степени (кровотечение без выпадения узлов)

• Диета с высоким содержанием пищевых волокон
• Детралекс

II степень геморроя (выпадение с самопроизвольным вправлением узлов)

• Латексное лигирование
• Склеротерапия
• Электрокоагуляция
• Геморроидэктомия

III степень геморроя (выпадение узлов, требующее ручного вправле­ния)

• Латексное лигирование
• Склеротерапия
• Электрокоагуляция
• Геморроидэктомия

IV степень (невправимые геморроидальные узлы)

Лечение геморроя

В первую очередь необходимо осознавать, что ге­моррой может сосуществовать с другими заболева­ниями, например раком прямой кишки. Необхо­димо более детальное обследование толстого кишеч­ника и прямой кишки, если у пациентов семейный анамнез рака прямой кишки или наблюдают следую­щие симптомы: кровь или слизь в стуле, изменение характера стула, симптомы со стороны брюшной по­лости.

Во-вторых, анальные сосудистые сплетения — нормально функционирующие анатомические об­разования. За счет наполнения кровью в покое они способствуют удержанию стула, а при повышенном давлении во время дефекации опорожняются. Уве­личение анальных валиков не требует лечения до тех пор, пока они не станут причиной геморроидаль­ных симптомов. Лечебная тактика в таком случае зависит от имеющихся симптомов и объема гемор­роидальной ткани, пролабирующей ниже анальной каймы.

Невыпадающие или слабо выпадающие геморроидальные узлы

Если геморроидальные узлы пролабируют не по­стоянно, первоначально следует использовать кон­сервативный подход к лечению. Лечение в первую очередь необходимо направить на устранение запо­ров и повышенного давления во время дефекации. У ряда пациентов этого можно добиться диетой с по­вышенным содержанием пищевых волокон, однако многим пациентам для улучшения функции кишеч­ника требуется назначение слабительных. Рандоми­зированное контролируемое исследование показало, что применение на протяжении 6 нед дополнитель­ных пищевых волокон для устранения кровотечения и дискомфорта, связанных с внутренним геморроем, оказалось эффективнее использования плацебо.

Добиться быстрого устранения симптомов гемор­роя позволяют латексное лигирование геморроидаль­ных узлов, инъекционная склеротерапия геморроидальных лимфоузлов, приме­нение лекарственных препаратов, таких, как гесперидин+диосмин (детралекс), а также обуче­ние гигиеническим навыкам. Широкое распростра­нение получило использование местнодействующих средств, причем многие пациенты отмечают умень­шение боли и кровотечения. Однако эффективность таких препаратов до сих пор не получила подтверж­дения в клинических исследованиях.

Дафлон 500 (детралекс)  представляет собой микронизированную форму диосмина и геспередина, которые относят к группе гидроксиэтилрутозидов. Фармакологические эффекты этих веществ обу­словлены норадреналинрегулируемым сокращением вен, уменьшением выхода крови из капилляров в окружающие ткани и подавлением обуслов­ленного простагландинами Е₂ и Р₂ вос­палительного ответа. Доказано, что благодаря этим свойствам пре­парат оказывает лечебное действие, снимая симптомы геморроя. Побочные эффекты такого лечения минимальны. Эти вещества широко ис­пользуют в качестве препаратов первой очереди при лечении геморроя.

Другие методы лечения геморроя весьма разнообразны. К ним относятся инфракрасная фотокоагуляция, для проведения которой необходимо дополнительное оборудование, и криотерапия, которая приводит к неприятным неконтролируемым выделениям. В свя­зи с этим указанные методы не получили широкого распространения. Возможно применение местных средств, которые могут содержать местные анесте­тики или глюкокортикоиды, и при этом их часто от­пускают без рецепта. В настоящее время нет данных, подтверждающих, что эти средства более эффектив­ны, чем самоизлечение. Более того, самолечение пациентов потенциально опасно, поскольку может служить причиной позднего выявления серьезных заболеваний, например рака.

Невправимые геморроидальные узлы

У большей части пациентов заболевание хорошо поддается нехирургическому лечению. Однако, когда анальные валики выпадают или тромбируются, они перестают эффективно выполнять функцию удержа­ния каловых масс, и в таком случае пациенты нуж­даются в хирургическом лечении. В самом деле, при выпадении узлов может быть нарушена чувствитель­ность, что отчасти может объяснить жалобы ряда пациентов на небольшое недержание. Обычно вы­падающие геморроидальные узлы удаляют путем от­крытой геморроидэктомии. Хотя техника проведения операции может быть различной, основные проблемы при этом одни и те же. В основном это болевой синдром после операции, недер­жание стула и кровотечение.

При открытой геморроидэктомии скорейшее и более очевидное заживление происходит при иссечении трех крупных выпавших невправимых геморроидальных узлов.

Некоторые авторы описывают болевой синдром после геморроидэктомии как прохождение острых осколков стекла. В связи с этим многие пациенты предпочитают страдать на протяжении многих лет от вызванного крупными невправимыми узлами дис­комфорта вместо того, чтобы согласиться на опера­цию.

Тем не менее для лечения геморроя III и IV степе­ней больше подходит оперативная методика, которая традиционно подразумевает иссечение трех основных геморроидальных узлов. Небольшие различия обще­принятого подхода при открытой геморроидэктомии сводятся к тому, что одни хирурги оставляют откры­той гранулирующую рану, другие же накладывают на раны швы, некоторые перевязывают ножку узла. Также может различаться вариант иссечения узлов — с помощью ножниц или диатермии.

В то же время у ряда пациентов наблюдают вы­раженный пролапс узлов по всей окружности со зна­чительным увеличением как внутреннего, так и на­ружного геморроидального сплетения. В этом случае для адекватного излечения и профилактики рециди­ва заболевания из-за оставшейся кавернозной ткани необходимо расширенное иссечение.

В прошлом лечение такого обширного геморроя проводили комбинацией стандартной геморроидэктомии и иссечения наиболее крупных вторичных узлов с последующим восстановлением участка кожи и слизистой или методом геморроидэктомии в моди­фикации Уайтхеда (Whitehead), или методом ради­кальной геморридэктомии.

При сравнении геморроидэктомии в модифи­кации Уайтхеда с геморроидэктомией с иссе­чением четырех узлов мы пришли к выводу, что выполнение геморроидэктомии послед­ним методом проще, и, хотя при такой опера­ции остаются резидуальные анальные бахром­ки и узелки, эта операция предпочтительнее радикальной геморроидэктомии.

Однако в настоящее время этот спор оказывает­ся беспочвенным, поскольку в большинстве случаев циркулярного выпадения показана степлерная геморроидэктомия (геморроидопексия, операция Лонго ).

Таким образом, можно сказать, что геморрой — распространенное заболевание ано­ректальной области. Причина геморроя, по-видимому, связана с недостатком в диете пищевых волокон и с растяжением при дефекации. В ре­зультате ослабевают структуры, поддерживающие анальные валики. Анальные валики — нормальные структуры, закрывающие анальный канал. В них имеются артериовенозные синусы, размер кото­рых уменьшается и увеличивается в зависимости от кровенаполнения. Изменение размера анальных валиков играет важную роль в закрытии анального канала и таким образом способствует удержанию каловых масс. При ослаблении структур, удержи­вающих анальные валики, они становятся подвер­жены патологическому переполнению кровью, что приводит к таким симптомам, как кровотечение и выпадение геморроидальных узлов.