медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам
▼ Я покупаю ссылки здесь ▼

Этиология и патогенез острого парапроктита

Пост опубликован: 17.07.2012

Сведения об особенностях течения параректальных нагноений при истинном парапроктите однозначно свидетельствуют, что инфицирование параректальной клетчатки при этом заболевании исходит из просвета прямой кишки. Расположенные на дне анальных (прямокишечных, Морганиевых) крипт устья заднепроходных желез при различных неблагопри­ятных обстоятельствах ( запоры прежде всего, травмы и пр.) инфицируются и возникает воспаление желез. В зависимости от разных причин (объем и глуби­на травмы, разное анатомическое строение анальной железы, состав бактери­ального ценоза толстой кишки, состояние иммунитета организма) воспаление либо локализуется в самой крипте и возникает местный подслизистый абсцесс, вскрывающийся в просвет кишки и исходящий в неполный внутренний свищ, либо (чаще всего) инфекция быстро распространяется и в одном из анатоми­ческих клетчаточных пространств таза возникает абсцесс, обозначаемый по наименованию этого пространства — подкожно-подслизистый, ишиоректальный, тазовопрямокишечный, позадипрямокишечный. Приводя эту схему, мы хотим показать и сказать — и эта мысль будет неоднократно подчеркиваться далее — что гнойный ход, идущий изначально из пораженной анальной крипты в параректальную клетчатку, проходит под кожей, вне основной мышечной мас­сы наружного сфинктера прямой кишки.

Предыдущее рассмотрение этой про­блемы, представленное в специальной литературе, не учитывало, по нашему мнению, важность некоторых анатомических исследований анального канала, позволяющих говорить, что в большинстве случаев ход анальной железы (во всяком случае, его начальный отдел) идет под кожей, не прободая мышцу сфинктера. Остальные основополагающие положения пато­генеза острого парапроктита остаются незыблемыми и их необходимо напом­нить. Это, во-первых, необходимость, по возможности, определения внутрен­него отверстия гнойника в анальном канале. Предыдущие исследования, под­робно представлены в книгах профессора А.Н.Рыжих и повторены в названном выше «Руководстве по колопроктологии» (М.,2001), а современные работы ни­чего особенно нового в этом плане не предлагают.

Hidenori Yamagi с соавт. (1998), Dong-Yoon Cho (1999) проводили с этой целью эндоанальную сонографию с помощью ротирующихся датчиков и специально разрабатываемых приборов. По данным авторов, эти попытки, в общем, были успешны, но только при уже сформировавшихся свищах, при которых, кстати говоря, установить локализацию внутреннего отверстия можно и другими, дав­но известными, простыми и хорошо зарекомендовавшими себя методами мар­кировки основного гнойного хода витальными красителями (метиленовым си­ним и др.). Поэтому другие современные исследователи (R.Schafler с соавт., 1997; Koki Sunouchi, 1998) правильно пишут, что все эти новейшие методики лишь дополнение к клинике и что анальная сонография, может быть, важна при раке прямой кишки, но при парапроктите это, мягко говоря, не обязательно и приобретает, как уже говорилось выше, характер неоправданного научного любопытства. В этом отношении наиболее типична монография В.М.Тимербулатова с соавт. (1998), в которой на 200 страницах, с обзором (часто простым перечислением) 543 печатных работ представлены все возможные и невозмож­ные элементы патогенеза болезни. Здесь и местные факторы резистентности, и перекисное окисление липидов, и хемилюминесценция плазмы крови, и значе­ние средних молекул, и т.д. и т.п. Какой-либо важной роли в возникновении острого парапроктита все эти факторы не играют, о чем опытным проктологам, в том числе самим авторам этой книги, конечно, известно. На основании всех этих трудоемких исследований авторы приводят свою классификацию острого парапроктита — балльную шкалу, основанную на анализе 20 названных выше и других параметров, и выделяют группы по степени тяжести, по локализации гнойника, по наличию и тяжести осложнений, к которым почему-то причисля­ются типичные проявления болезни, такие как затеки или распространение абсцесса над или под задним проходом на другую сторону от ануса ( подково­образный гнойник), которые и до них были хорошо известны. В общем, авторы приходят к очевидным и давно известным положениям, сформулированным классиками-проктологами в XX веке (W.Gabriel в Англии, Н.Bacon, M.Corman в США, S.Eisenhammer в Австралии, А.Н.Рыжих в России и другие). Скажем, мик­рофлора гнойников при истинном парапроктите изучалась как в прежние годы (Т.К.Корнева и др., 1976; R.Grace et al., 1978; И.А.Кардасевич, 1979; И.Ф.Бо­родин с соавт., 1983), так изучается и сейчас, и ничего особенно нового не найдено. По-прежнему, как это было сформулировано в классических трудах В.И.Стручкова (1975), более чем в двух третях случаев основными микроорга­низмами содержимого параректальных абсцессов являются стафилококки, ки­шечная палочка и протей в разных количественных комбинациях, синегнойная палочка и примерно в 5-6% случаев высевается анаэробная флора. Что каса­ется чувствительности микрофлоры истинных, т.е. изначально связанных с пря­мой кишкой, параректальных гнойников к антибиотикам, то она почти нечув­ствительна к ним, в том числе к самым современным, и потому наиболее опти­мальным лечением остается безотлагательное широкое вскрытие и дренирование абсцесса и санация его полости, а также (повторяем — в отличие от других абсцессов мягких тканей) одномоментная или отсроченная ликвида­ция внутреннего отверстия парапроктита в анальном канале. Общие принципы лечения гнойных ран, сформулированные М.Ф.Камаевым еще в 1972 г., не из­менились, не считая, может быть, применения новейших антибиотиков ( что далеко не всегда дает успех) и водорастворимых мазей (которые, кстати гово­ря, во многих случаях можно успешно заменять классической мазью Вишневс­кого). Приветствуя действительно нужные и полезные новации, мы остаемся приверженцами тех постулатов, которые до сих пор позволяют успешно лечить больных наиболее простыми, а значит, в большинстве своем эффективными методами.


Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Видео:

Полезно:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.




Adblock detector