Сведения об особенностях течения параректальных нагноений при истинном парапроктите однозначно свидетельствуют, что инфицирование параректальной клетчатки при этом заболевании исходит из просвета прямой кишки. Расположенные на дне анальных (прямокишечных, Морганиевых) крипт устья заднепроходных желез при различных неблагоприятных обстоятельствах ( запоры прежде всего, травмы и пр.) инфицируются и возникает воспаление желез. В зависимости от разных причин (объем и глубина травмы, разное анатомическое строение анальной железы, состав бактериального ценоза толстой кишки, состояние иммунитета организма) воспаление либо локализуется в самой крипте и возникает местный подслизистый абсцесс, вскрывающийся в просвет кишки и исходящий в неполный внутренний свищ, либо (чаще всего) инфекция быстро распространяется и в одном из анатомических клетчаточных пространств таза возникает абсцесс, обозначаемый по наименованию этого пространства — подкожно-подслизистый, ишиоректальный, тазовопрямокишечный, позадипрямокишечный. Приводя эту схему, мы хотим показать и сказать — и эта мысль будет неоднократно подчеркиваться далее — что гнойный ход, идущий изначально из пораженной анальной крипты в параректальную клетчатку, проходит под кожей, вне основной мышечной массы наружного сфинктера прямой кишки.
Предыдущее рассмотрение этой проблемы, представленное в специальной литературе, не учитывало, по нашему мнению, важность некоторых анатомических исследований анального канала, позволяющих говорить, что в большинстве случаев ход анальной железы (во всяком случае, его начальный отдел) идет под кожей, не прободая мышцу сфинктера. Остальные основополагающие положения патогенеза острого парапроктита остаются незыблемыми и их необходимо напомнить. Это, во-первых, необходимость, по возможности, определения внутреннего отверстия гнойника в анальном канале. Предыдущие исследования, подробно представлены в книгах профессора А.Н.Рыжих и повторены в названном выше «Руководстве по колопроктологии» (М.,2001), а современные работы ничего особенно нового в этом плане не предлагают.
Hidenori Yamagi с соавт. (1998), Dong-Yoon Cho (1999) проводили с этой целью эндоанальную сонографию с помощью ротирующихся датчиков и специально разрабатываемых приборов. По данным авторов, эти попытки, в общем, были успешны, но только при уже сформировавшихся свищах, при которых, кстати говоря, установить локализацию внутреннего отверстия можно и другими, давно известными, простыми и хорошо зарекомендовавшими себя методами маркировки основного гнойного хода витальными красителями (метиленовым синим и др.). Поэтому другие современные исследователи (R.Schafler с соавт., 1997; Koki Sunouchi, 1998) правильно пишут, что все эти новейшие методики лишь дополнение к клинике и что анальная сонография, может быть, важна при раке прямой кишки, но при парапроктите это, мягко говоря, не обязательно и приобретает, как уже говорилось выше, характер неоправданного научного любопытства. В этом отношении наиболее типична монография В.М.Тимербулатова с соавт. (1998), в которой на 200 страницах, с обзором (часто простым перечислением) 543 печатных работ представлены все возможные и невозможные элементы патогенеза болезни. Здесь и местные факторы резистентности, и перекисное окисление липидов, и хемилюминесценция плазмы крови, и значение средних молекул, и т.д. и т.п. Какой-либо важной роли в возникновении острого парапроктита все эти факторы не играют, о чем опытным проктологам, в том числе самим авторам этой книги, конечно, известно. На основании всех этих трудоемких исследований авторы приводят свою классификацию острого парапроктита — балльную шкалу, основанную на анализе 20 названных выше и других параметров, и выделяют группы по степени тяжести, по локализации гнойника, по наличию и тяжести осложнений, к которым почему-то причисляются типичные проявления болезни, такие как затеки или распространение абсцесса над или под задним проходом на другую сторону от ануса ( подковообразный гнойник), которые и до них были хорошо известны. В общем, авторы приходят к очевидным и давно известным положениям, сформулированным классиками-проктологами в XX веке (W.Gabriel в Англии, Н.Bacon, M.Corman в США, S.Eisenhammer в Австралии, А.Н.Рыжих в России и другие). Скажем, микрофлора гнойников при истинном парапроктите изучалась как в прежние годы (Т.К.Корнева и др., 1976; R.Grace et al., 1978; И.А.Кардасевич, 1979; И.Ф.Бородин с соавт., 1983), так изучается и сейчас, и ничего особенно нового не найдено. По-прежнему, как это было сформулировано в классических трудах В.И.Стручкова (1975), более чем в двух третях случаев основными микроорганизмами содержимого параректальных абсцессов являются стафилококки, кишечная палочка и протей в разных количественных комбинациях, синегнойная палочка и примерно в 5-6% случаев высевается анаэробная флора. Что касается чувствительности микрофлоры истинных, т.е. изначально связанных с прямой кишкой, параректальных гнойников к антибиотикам, то она почти нечувствительна к ним, в том числе к самым современным, и потому наиболее оптимальным лечением остается безотлагательное широкое вскрытие и дренирование абсцесса и санация его полости, а также (повторяем — в отличие от других абсцессов мягких тканей) одномоментная или отсроченная ликвидация внутреннего отверстия парапроктита в анальном канале. Общие принципы лечения гнойных ран, сформулированные М.Ф.Камаевым еще в 1972 г., не изменились, не считая, может быть, применения новейших антибиотиков ( что далеко не всегда дает успех) и водорастворимых мазей (которые, кстати говоря, во многих случаях можно успешно заменять классической мазью Вишневского). Приветствуя действительно нужные и полезные новации, мы остаемся приверженцами тех постулатов, которые до сих пор позволяют успешно лечить больных наиболее простыми, а значит, в большинстве своем эффективными методами.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.