Дивертикулярная болезнь — это патологическое состояние, обусловленное наличием дивертикулов (выпячиваний) толстой кишки.
Этиология дивертикулярной болезни
Патогенез толстокишечных дивертикулов — тема недавнего всестороннего обзора, который сходится во мнении с идеей, что приобретенная дивертикулярная болезнь сигмовидной кишки — следствие недостаточности растительных волокон в питании. Структурные изменения стенки толстой кишки — гиперэластоз , повреждение структуры коллагена, связанное с возрастом, и нарушение моторики — все это предрасполагающие факторы.
Активный стиль жизни и снижение внутрипросветного давления, связанное с употреблением пищи с большим содержанием волокон, вместе снижают распространенность дивертикулярной болезни. Сегментация узкопросветной сигмовидной кишки предрасполагает к высокому внутрипросветному давлению (закон Лапласа) с характерным выпячиванием слизистой толстой кишки. Выпячивание появляется в слабых местах, где терминальные ветви артерий прободают циркулярный мышечный слой, прилежащий к тении. Наличие полного слоя продольных мышц и большой диаметр, возможно, приводят к редкости дивертикулов в прямой кишке. Толстокишечные дивертикулы включают слизистую и серозную оболочки, за исключением брыжейки ободочной кишки, когда они также могут окружаться жировой клетчаткой.
Осложнения дивертикулярной болезни
Болевой синдром при неосложненной дивертикулярной болезни обусловлен напряжением стенки и давлением в просвете толстой кишки, кроме того, он дополнительно усиливается из-за гиперчувствительности внутренних органов.
Основные осложнения дивертикулярной болезни сигмовидной кишки — следствия бактериальной инфекции с местным или распространенным нагноением. Последующий фиброз осложняется предшествующим мышечным сокращением, а утолщение стенки может вызвать образование стриктуры и непроходимость. Возможно образование свища между сигмовидной кишкой и любыми соседними структурами. Нечасто может возникнуть профузное кровотечение из дивертикула. Курение и употребление НПВП — усугубляющие факторы в развитии осложненного дивертикулита. Редко клинический диагноз может быть неясным из-за сопутствующей патологии. Например, гангренозный сигмоидит, который рассматривают как следствие длительного мышечного спазма, может отражать закупорку сосудов, а ВЗК могут сопутствовать дивертикулярной болезни.
Закупорка отверстия дивертикула способствует пролиферации бактерий в закрытом пространстве, что сопровождается риском образования абсцесса. Незначительная закупорка с окружающим целлюлитом может самоограничиваться, но прогрессирование возникает в неизвестном числе случаев. Инфекция может вовлекать кишечник на всем протяжении и распространяться в окружающие ткани, вызывая воспалительную флегмону. Частота прогрессирования нагноения и локализация дивертикула определяют степень ограниченности процесса; дивертикул в пределах брыжейки ободочной кишки более ограниченный, чем по противобрыжеечному краю. Медленное развитие инфекции позволяет благодаря воспалительному спаиванию прилежащих структур, вызываемому фибринозным экссудатом, ограничивать воспаление брюшины. Хуже, когда в гнойный процесс вовлекаются ободочная кишка, тонкая кишка, мочевой пузырь, матка, яичники, маточные трубы и, редко, мочеточник. Распространенность перитонита, сопровождающего дивертикулярный инфильтрат, различна, несмотря на то что могут присутствовать обильный фибринозный экссудат и воспалительная перитонеальная жидкость, содержащие немного бактерий.
При разрыве невоспаленного дивертикула может возникать прямое сообщение с просветом ободочной кишки, однако такая свободная перфорация, приводящая к каловому перитониту, случается редко. Обычно гнойный перитонит возникает вследствие разрыва прежде возникшего абсцесса. Крупные перфорации иногда приводят к выбросу кала напрямую в брюшную полость, но чаще каловый перитонит возникает из-за изъязвления, вследствие некроза стенки кишки от давления содержимого. Насколько сопутствующая дивертикулярная болезнь является причиной подобной перфорации — спорный вопрос. Такая же картина возникает при одиночной перфорации из-за калового камня в толстой кишке, поэтому для последующего анализа причин этого состояния хирург должен исключить дивертикулез.
Значительно варьирующий воспалительный процесс и распространенность загрязнения брюшины, являющейся характерным признаком дивертикулита может приводить к неточности классификации. Может присутствовать значительный воспалительный экссудат, который при окраске по Граму покажет скудное бактериальное загрязнение. В то время как проявления заболевания драматичны, такой реактивный перитонит имеет прогноз, отличный от такового при гнойном распространенном перитоните, возникающем из-за разрыва прежде сформировавшегося ограниченного абсцесса, при этом перитонеальная жидкость будет сильно загрязнена миллионами бактериальных клеток на миллилитр жидкости. Таким же образом, несмотря на то что перитонит печально известен сопровождающей его крайне высокой летальностью, раннее вмешательство может позволить удалить плотные каловые массы до развития воспалительных изменений брюшины. Это будет означать, что остаточная контаминация после туалета брюшной полости незначительна. Однако, когда лечение задерживается, загрязнение калом большей части брюшной полости летально.
Иногда болезнь Крона диагностируют в сочетании с дивертикулярной болезнью сигмовидной кишки. На это может указывать предоперационная ирригоскопия, показывающая дивертикул сигмовидной кишки и один или более свищевых хода, которые часто идут по ходу кишечника, или наличие гранулематозных изменений при гистологическом исследовании сигмовидной кишки, резецированной по поводу дивертикула. В то время как, несомненно, возможно сочетание двух сравнительно частых болезней, получены данные, что гранулематозная реакция, гистологически сходная с таковой при болезни Крона, может возникать в сочетании с дивертикулярной болезнью, ограниченной сигмовидной кишкой, при этом отсутствует связь с другими одновременными или последующими проявлениями болезни Крона (гранулематозный сигмоидит).
Классификация контаминации
Сравнение исходов воспалительных осложнений дивертикулеза провести сложно из-за разнородности данных. Классификация Киллингбэка допускает точное определение (блок 7-1). Важность определения характера и распространенности воспалительного процесса хорошо проиллюстрирована Хаглундом и соавт. Из 392 пациентов, поступивших с острым дивертикулитом, 97 (25%) подверглись экстренной операции. В группе оперированных у 31 пациента имелось флегмонозное воспаление без признаков нагноения или перфорации, летальность составила 3%. Напротив, у 66 пациентов с признаками перфорации летальность составила 33%. Значимость этого наблюдения заключается в том, что если показания для операции расширяются за счет пациентов с легкой степенью тяжести болезни и, по сути, хорошим прогнозом, то возможно будет сообщаться фальшивая низкая летальность для хирургического лечения перфорации. Общее число экстренных поступлений, число подвергшихся хирургическому лечению и точная классификация распространенности нагноения должны фиксироваться в любом систематическом анализе исхода лечения острой дивертикулярной болезни. Кроме того, убывающая частота аутопсий в Великобритании должна означать, что некоторые пожилые пациенты, умершие с диагнозом «перитонит», у которых хирургическое вмешательство рассматривалось несоответствующим, имели перфоративный дивертикулит.
Блок 7-1. Классификация патологии «острого диверткулита»
Абсцесс
- Перидивертикулярный
- Мезентериальный
- Околотолстокишечный тазовый)
Перфорация
- Свободная
- Прикрытая (непрямая) Гангренозный сигмоидит
- Перитонит серозный, гнойный и каловый
- Перитонит Локальный, тазовый или распространенный (диффузный)
Симптомы, диагностика и лечение дивертикулярной болезни описаны в отдельных статьях.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.