медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Дивертикулярная болезнь

Дивертикулярная болезнь — это патологическое состояние, обусловленное наличием дивертикулов (выпячиваний) толстой кишки.

Этиология дивертикулярной болезни

Патогенез толстокишечных дивертикулов — тема недавнего всестороннего обзора, который схо­дится во мнении с идеей, что приобретенная дивертикулярная болезнь сигмовидной кишки — след­ствие недостаточности растительных волокон в пи­тании. Структурные изменения стенки толстой кишки — гиперэластоз , повреждение структуры коллагена, связанное с возрастом, и нарушение моторики — все это предрасполагающие факторы.

Активный стиль жизни и снижение внутрипросветного давления, связанное с употреблением пищи с большим содержанием волокон, вместе снижают распространенность дивертикулярной болезни. Сегментация узкопросветной сигмовидной кишки предрасполагает к высокому внутрипросветному дав­лению (закон Лапласа) с характерным выпячиванием слизистой толстой кишки. Выпячивание появляется в слабых местах, где терминальные ветви артерий про­бодают циркулярный мышечный слой, прилежащий к тении. Наличие полного слоя продольных мышц и большой диаметр, возможно, приводят к редкости дивертикулов в прямой кишке. Толстокишечные ди­вертикулы включают слизистую и серозную оболоч­ки, за исключением брыжейки ободочной кишки, когда они также могут окружаться жировой клетчат­кой.

Осложнения дивертикулярной болезни

Болевой синдром при неосложненной дивертикулярной болезни обусловлен напряжени­ем стенки и давлением в просвете толстой кишки, кроме того, он дополнительно усили­вается из-за гиперчувствительности внутрен­них органов.

Основные осложнения дивертикулярной болезни сигмовидной кишки — следствия бактериальной ин­фекции с местным или распространенным нагноени­ем. Последующий фиброз осложняется предшеству­ющим мышечным сокращением, а утолщение стенки может вызвать образование стриктуры и непроходи­мость. Возможно образование свища между сигмо­видной кишкой и любыми соседними структурами. Нечасто может возникнуть профузное кровотечение из дивертикула. Курение  и употребление НПВП  — усугубляющие факторы в развитии осложнен­ного дивертикулита. Редко клинический диагноз мо­жет быть неясным из-за сопутствующей патологии. Например, гангренозный сигмоидит, который рас­сматривают как следствие длительного мышечного спазма, может отражать закупорку сосудов, а ВЗК могут сопутствовать дивертикулярной болезни.

Закупорка отверстия дивертикула способствует пролиферации бактерий в закрытом пространстве, что сопровождается риском образования абсцесса. Незначительная закупорка с окружающим целлюлитом может самоограничиваться, но прогрессирование возникает в неизвестном числе случаев. Инфек­ция может вовлекать кишечник на всем протяжении и распространяться в окружающие ткани, вызывая воспалительную флегмону. Частота прогрессирования нагноения и локализация дивертикула опреде­ляют степень ограниченности процесса; дивертикул в пределах брыжейки ободочной кишки более огра­ниченный, чем по противобрыжеечному краю. Мед­ленное развитие инфекции позволяет благодаря вос­палительному спаиванию прилежащих структур, вы­зываемому фибринозным экссудатом, ограничивать воспаление брюшины. Хуже, когда в гнойный про­цесс вовлекаются ободочная кишка, тонкая кишка, мочевой пузырь, матка, яичники, маточные трубы и, редко, мочеточник. Распространенность перитони­та, сопровождающего дивертикулярный инфильтрат, различна, несмотря на то что могут присутствовать обильный фибринозный экссудат и воспалительная перитонеальная жидкость, содержащие немного бак­терий.

При разрыве невоспаленного дивертикула может возникать прямое сообщение с просветом ободочной кишки, однако такая свободная перфорация, при­водящая к каловому перитониту, случается редко. Обычно гнойный перитонит возникает вследствие разрыва прежде возникшего абсцесса. Крупные пер­форации иногда приводят к выбросу кала напрямую в брюшную полость, но чаще каловый перитонит возникает из-за изъязвления, вследствие некроза стенки кишки от давления содержимого. Насколько сопутствующая дивертикулярная болезнь является причиной подобной перфорации — спорный вопрос. Такая же картина возникает при одиночной перфо­рации из-за калового камня в толстой кишке, поэто­му для последующего анализа причин этого состоя­ния хирург должен исключить дивертикулез.

Значительно варьирующий воспалительный про­цесс и распространенность загрязнения брюшины, являющейся характерным признаком дивертикулита может приводить к неточности классификации. Мо­жет присутствовать значительный воспалительный экссудат, который при окраске по Граму покажет скудное бактериальное загрязнение. В то время как проявления заболевания драматичны, такой реактив­ный перитонит имеет прогноз, отличный от такового при гнойном распространенном перитоните, возни­кающем из-за разрыва прежде сформировавшегося ограниченного абсцесса, при этом перитонеальная жидкость будет сильно загрязнена миллионами бак­териальных клеток на миллилитр жидкости. Таким же образом, несмотря на то что перитонит печально известен сопровождающей его крайне высокой ле­тальностью, раннее вмешательство может позволить удалить плотные каловые массы до развития воспа­лительных изменений брюшины. Это будет означать, что остаточная контаминация после туалета брюш­ной полости незначительна. Однако, когда лечение задерживается, загрязнение калом большей части брюшной полости летально.

Иногда болезнь Крона диагностируют в сочетании с дивертикулярной болезнью сигмовидной кишки. На это может указывать предоперационная ирригоскопия, показывающая дивертикул сигмовидной кишки и один или более свищевых хода, которые ча­сто идут по ходу кишечника, или наличие гранулематозных изменений при гистологическом исследова­нии сигмовидной кишки, резецированной по поводу дивертикула. В то время как, несомненно, возможно сочетание двух сравнительно частых болезней, по­лучены данные, что гранулематозная реакция, ги­стологически сходная с таковой при болезни Кро­на, может возникать в сочетании с дивертикулярной болезнью, ограниченной сигмовидной кишкой, при этом отсутствует связь с другими одновременными или последующими проявлениями болезни Крона (гранулематозный сигмоидит).

Классификация контаминации

Сравнение исходов воспалительных осложнений дивертикулеза провести сложно из-за разнородно­сти данных. Классификация Киллингбэка допуска­ет точное определение (блок 7-1). Важность определения характера и распространенности вос­палительного процесса хорошо проиллюстрирована Хаглундом и соавт.  Из 392 па­циентов, поступивших с острым дивертикулитом, 97 (25%) подверглись экстренной операции. В группе оперированных у 31 пациента имелось флегмонозное воспаление без признаков нагноения или пер­форации, летальность составила 3%. Напротив, у 66 пациентов с признаками перфорации летальность составила 33%. Значимость этого наблюдения за­ключается в том, что если показания для операции расширяются за счет пациентов с легкой степенью тяжести болезни и, по сути, хорошим прогнозом, то возможно будет сообщаться фальшивая низкая ле­тальность для хирургического лечения перфорации. Общее число экстренных поступлений, число под­вергшихся хирургическому лечению и точная клас­сификация распространенности нагноения должны фиксироваться в любом систематическом анализе исхода лечения острой дивертикулярной болезни. Кроме того, убывающая частота аутопсий в Вели­кобритании должна означать, что некоторые пожи­лые пациенты, умершие с диагнозом «перитонит», у которых хирургическое вмешательство рассматри­валось несоответствующим, имели перфоративный дивертикулит.

Блок 7-1. Классификация патологии «острого диверткулита»

Абсцесс

  • Перидивертикулярный
  • Мезентериальный
  • Околотолстокишечный тазовый)

Перфорация

  • Свободная
  • Прикрытая (непрямая) Гангренозный сигмоидит
  • Перитонит серозный, гнойный и каловый
  • Перитонит  Локальный, тазовый или распространенный (диффузный)

Симптомы, диагностика и лечение дивертикулярной болезни описаны в отдельных статьях.

Полезно:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *


Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
/span>