Обследования проводят с целью подтверждения диагноза и оценки степени тяжести заболевания.
Диагностика язвенного колита
Эндоскопия в диагностике язвенного колита
Ранний признак поражения слизистой — обеднение сосудистого рисунка. Это явление связано с отеком слизистой, из-за которого сосуды видны плохо. Отек эпителия при макроскопическом исследовании выглядит как мелкозернистые грануляции. Более серьезные изменения проявляются эритемой, контактным кровотечением и иногда собственно язвами. Если раньше уже были случаи острого воспаления, на слизистой можно увидеть грубые узлы регенерации или сформировавшиеся псевдополипы. Псевдополипы образуются из отслоившихся при остром воспалении лоскутов, которые продолжают болтаться и после стихания воспаления. Осмотр ректоскопом позволяет оценить состояние только прямой кишки. Колоноскопия дает возможность выявить распространенность процесса.
Бактериологическое исследование в диагностике язвенного колита
Необходимо в обязательном порядке осуществлять забор образцов стула для бактериологического исследования. При подозрении на амебиаз образец должен быть доставлен в лабораторию в течение нескольких часов. Кроме того, для подтверждения или исключения амебиаза необходим забор биопсии с последующим цитологическим исследованием. Другими частыми причинами инфекционного проктоколита являются Shigella и Campylobacter. Последний является весьма распространенной причиной колита на Британских островах. Кампилобактер почти всегда выделяется и при язвенном колите. Для выделения и типирования этих микроорганизмов применяют специальные микробиологические техники. Бактериальную дизентерию, в первую очередь шигеллез, тоже необходимо исключить.
Псевдомембранозный колит — специфическая форма инфекционного колита. Он возникает у госпитальных пациентов, получающих массивную антибиотикотерапию. Псевдомембранозный колит встречается редко, но его следует заподозрить в случае тяжелой диареи, развившейся после обширного вмешательства на толстой кишке. При эндоскопии обнаруживают беловатые псевдомембраны, представляющие собой углубления в слизистой, заполненные некротическими массами и экссудатом. Для подтверждения диагноза необходимо применение специальных микробиологических методов, с помощью которых обнаруживают Clostridium difficile или их токсины.
Проктит может быть проявлением также гонорейной или хламидиозной инфекции. Катаральное воспаление при этих состояниях проявляется эритемой слизистых и наличием гнойного отделяемого. Поражение реже распространяется проксимальнее нескольких сантиметров от границы анального отверстия. При возникновении подозрений на гонорейный или хламидийный проктит в обязательном порядке соскоб берут не только из прямой кишки, но и из уретры и влагалища. Снова в этой ситуации необходимо провести микробиологические исследования. Оппортунистическая инфекция может стать причиной колита у людей с иммунодефицитом (при ВИЧ-инфекции или ятрогенной природы). Примерами таких инфекционных агентов являются цитомегаловирусы (ЦМВ), Mycobacterium avium-intracellularc и криптоспоридии.
Рентгенологические методы диагностики язвенного колита
Рентгенологическое исследование бывает необходимо только в случаях, когда воспаление распространяется далеко за пределы области, которая может быть осмотрена с помощью ректороманоскопии. Большинство исследователей предпочитает для оценки распространенности процесса использовать эндоскопию, но при сигмографии получается снимок, пригодный для длительного хранения. При этом сам метод отличается простотой выполнения и легкостью интерпретации. В большинстве клиник сигмография проводится при тугом наполнении кишечника бариевой взвесью. Хотя нет данных о том, что сульфат бария негативно сказывается на здоровье пациента, его применение не очень удобно: амбулаторный пациент не может быть направлен на обследование немедленно, кроме того, после бариевой клизмы нельзя взять биопсию. Зато при последующих визитах этот метод хорош для установления диагноза и изучения анатомического расположения.
При рентгенологическом исследовании выясняется не только проксимальный уровень поражения, но и степень повреждения слизистой (рис. 8-2). Оценка проводится по степени грануляций, глубине изъязвлений и наличию псевдополипов. Гаустры обычно сглажены, а просвет кишечника резко сужен. Стриктуры для этого заболевания нехарактерны и могут указывать на процесс малигнизации.
Гистологические исследования в диагностике язвенного колита
Гистологические исследования биоптатов слизистой лежат в основе всего диагностического процесса.
Забор биопсии
Забор биоптата обязателен, и лучше всего его осуществлять при выполнении ректороманоскопии. Если проводится колоноскопия, забор можно сделать с нескольких разных участков. Потенциально при заборе биопсии возможно возникновение таких осложнений, как кровотечение и перфорация. Перед проведением биопсии у пациента необходимо выяснить, принимает ли он антикоагулянты или препараты, подавляющие иммунитет. Биопсия берется хирургическими щипцами с закругленными концами, что ограничивает степень проникновения. Оптимальным местом для забора биопсии является задняя стенка прямой кишки на глубине около 7 см от анального кольца. Взятие биопсии проводят под зрительным контролем. Бранши щипцов плотно смыкаются, захватывая слизистый и подслизистый слои. После взятия биопсии необходимо провести ревизию, чтобы удостовериться в отсутствии кровотечения. В случае необходимости место кровотечения обрабатывают раствором адреналина в разведении 1:1000. Если существует опасность рецидива кровотечения, проводят повторный осмотр через 20 мин. Биопсийный материал необходимо разместить на стекле и зафиксировать препарат 10% раствором формалина.
Гистологическая картина при язвенном колите
Поражение ограничивается слизистой при фульминантном течении колита, но иногда воспаление распространяется и на мышечные сосочки. Заболевание может находиться в острой фазе или на стадии ремиссии. При фульминантном колите картина соответствует острейшему воспалению.
Активная фаза
В активной фазе заболевания слизистая отечна и инфильтрирована плазматическими клетками и лимфоцитами, мигрировавшими из собственной пластинки. Кроме того, там обнаруживаются нейтрофилы, эозинофилы и тучные клетки. Муцин, образующийся в бокаловидных клетках, становится менее концентрированным, поэтому он меньше виден или вообще незаметен. Степень нейтрофильной инфильтрации — главный гистологический маркер тяжести воспалительного процесса. При легком воспалении нейтрофилы распределены в пределах собственной пластинки. Если их обнаруживают в глубине крипт, можно говорить о наличии абсцесса внутри крипты. Число абсцессов в криптах прямо пропорционально тяжести воспаления. При вскрытии абсцессов целостность слизистого слоя нарушается, возникает изъязвление. Участки остатков эпителия между язвами выглядят как псевдополипы. Повреждение базального эпителия ведет к потере крипт. Участки регенерации могут быть приняты за дисплазию, но наличие большого количества нормальных клеток в просвете позволяет отдиференцировать это состояние.
Фульминантный колит
Усиление всех перечисленных изменений происходит при развитии фульминантного колита. Изъязвления могут быть очень массивными, оставляя большие участки собственной пластинки прикрытыми лишь грануляционной тканью. Это может сопровождаться истончением мышечного слоя, дилата- цией кишечника. При трансмуральном воспалении возможно образование свищей.
Фаза ремиссии
В фазе ремиссии в образце видно нарушение архитектоники и уменьшение крипт. Клетки слизистых восстанавливают свою функцию, и в бокаловидных клетках снова начинает определяться муцин. Клетки, характерные для хронического воспаления, могут быть обнаружены в собственной пластинке и в фазе ремиссии, хотя их количество незначительно. Мета- плазированные клетки Панета указывают на предшествующие эпизоды обострения колита.
Язвенный колит или болезнь Крона
Дифференциальная диагностика язвенного колита и болезни Крона сложна и часто длится в течение нескольких лет.
Блок 8-2. Морфологические различия между язвенным колитом и болезнью Крона
|
Неопределенный колит
В некоторых случаях количество диагностически значимых признаков недостаточно, или же имеет место их значительный перекрест, или картина просто атипична. В таких случаях невозможно различить два заболевания. Ставят диагноз неопределенного колита, с указанием большей вероятности язвенного колита или болезни Крона. Однако примерно в 10% случаев патологоанатомы ограничиваются неуточненным диагнозом.
Неопределенный колит необязательно отдельная реально существующая нозологическая единица. Скорее это ярлык, показывающий, что в настоящее время патологоанатом на основании гистологической картины не может выставить окончательный диагноз. Обычно проблемы возникают при заборе образцов в острую фазу, во время которой воспалительные элементы могут соответствовать и язвенному колиту, и болезни Крона.
Первым шагом в решении диагностической дилеммы является забор большего количества ткани для гистологического исследования. Если больному выполняется колэктомия, исследуют материал, полученный при операции. На следующем этапе диагностики применяют эндоскопию или рентгенографию. Обнаружение участков неповрежденной слизистой, чередующихся с патологическими сегментами, подтверждает наличие болезни Крона. Этот диагноз в дальнейшем подтверждают присутствием повреждений в анальной области и тонкой кишке.
При совместном рассмотрении данных клинического осмотра, эндоскопии и рентгенографии обычно пациенту может быть выставлен диагноз болезни Крона или язвенного колита. Если полученных данных недостаточно, обычно с течением времени подтверждается диагноз язвенного колита.