Обследования проводят с целью подтверждения диагноза и оценки степени тяжести заболевания.

Диагностика язвенного колита

Диагноз язвенного колита выставляют на основании жалоб и анамнеза, клинического осмотра и подтверждают эн­доскопией с биопсией.

Эндоскопия в диагностике язвенного колита

Ранний признак поражения слизистой — обедне­ние сосудистого рисунка. Это явление связано с оте­ком слизистой, из-за которого сосуды видны плохо. Отек эпителия при макроскопическом исследовании выглядит как мелкозернистые грануляции. Более се­рьезные изменения проявляются эритемой, контакт­ным кровотечением и иногда собственно язвами. Если раньше уже были случаи острого воспаления, на слизистой можно увидеть грубые узлы регенера­ции или сформировавшиеся псевдополипы. Псев­дополипы образуются из отслоившихся при остром воспалении лоскутов, которые продолжают болтаться и после стихания воспаления. Осмотр ректоскопом позволяет оценить состояние только прямой кишки. Колоноскопия дает возможность выявить распро­страненность процесса.

Бактериологическое исследование в диагностике язвенного колита

Необходимо в обязательном порядке осуществлять забор образцов стула для бактериологического иссле­дования. При подозрении на амебиаз образец должен быть доставлен в лабораторию в течение нескольких часов. Кроме того, для подтверждения или исклю­чения амебиаза необходим забор биопсии с после­дующим цитологическим исследованием. Другими частыми причинами инфекционного проктоколита являются Shigella и Campylobacter. Последний явля­ется весьма распространенной причиной колита на Британских островах. Кампилобактер почти всегда выделяется и при язвенном колите. Для выделения и типирования этих микроорганизмов применяют спе­циальные микробиологические техники. Бактериаль­ную дизентерию, в первую очередь шигеллез, тоже необходимо исключить.

Псевдомембранозный колит — специфическая форма инфекционного колита. Он возникает у го­спитальных пациентов, получающих массивную антибиотикотерапию. Псевдомембранозный колит встречается редко, но его следует заподозрить в слу­чае тяжелой диареи, развившейся после обширного вмешательства на толстой кишке. При эндоскопии обнаруживают беловатые псевдомембраны, пред­ставляющие собой углубления в слизистой, запол­ненные некротическими массами и экссудатом. Для подтверждения диагноза необходимо применение специальных микробиологических методов, с помо­щью которых обнаруживают Clostridium difficile или их токсины.

Проктит может быть проявлением также гоно­рейной или хламидиозной инфекции. Катаральное воспаление при этих состояниях проявляется эри­темой слизистых и наличием гнойного отделяемого. Поражение реже распространяется проксимальнее нескольких сантиметров от границы анального от­верстия. При возникновении подозрений на гоно­рейный или хламидийный проктит в обязательном порядке соскоб берут не только из прямой кишки, но и из уретры и влагалища. Снова в этой ситуа­ции необходимо провести микробиологические ис­следования. Оппортунистическая инфекция может стать причиной колита у людей с иммунодефи­цитом (при ВИЧ-инфекции или ятрогенной при­роды). Примерами таких инфекционных агентов являются цитомегаловирусы (ЦМВ), Mycobacterium avium-intracellularc и криптоспоридии.

Рентгенологические методы диагностики язвенного колита

Рентгенологическое исследование бывает необ­ходимо только в случаях, когда воспаление распро­страняется далеко за пределы области, которая мо­жет быть осмотрена с помощью ректороманоскопии. Большинство исследователей предпочитает для оцен­ки распространенности процесса использовать эндо­скопию, но при сигмографии получается снимок, пригодный для длительного хранения. При этом сам метод отличается простотой выполнения и легкостью интерпретации. В большинстве клиник сигмография проводится при тугом наполнении кишечника бари­евой взвесью. Хотя нет данных о том, что сульфат ба­рия негативно сказывается на здоровье пациента, его применение не очень удобно: амбулаторный пациент не может быть направлен на обследование немедлен­но, кроме того, после бариевой клизмы нельзя взять биопсию. Зато при последующих визитах этот метод хорош для установления диагноза и изучения анато­мического расположения.

При рентгенологическом исследовании выясняет­ся не только проксимальный уровень поражения, но и степень повреждения слизистой (рис. 8-2). Оценка проводится по степени грануляций, глубине изъяз­влений и наличию псевдополипов. Гаустры обычно сглажены, а просвет кишечника резко сужен. Стрик­туры для этого заболевания нехарактерны и могут указывать на процесс малигнизации.

Гистологические исследования в диагностике язвенного колита

Гистологические исследования биоптатов слизистой лежат в основе всего диагностического процесса.

Забор биопсии

Забор биоптата обязателен, и лучше всего его осуществлять при выполнении ректороманоскопии. Если проводится колоноскопия, забор можно сделать с нескольких разных участков. Потенциально при заборе биопсии возможно возникновение та­ких осложнений, как кровотечение и перфорация. Перед проведением биопсии у пациента необхо­димо выяснить, принимает ли он антикоагулянты или препараты, подавляющие иммунитет. Биопсия берется хирургическими щипцами с закругленными концами, что ограничивает степень проникновения. Оптимальным местом для забора биопсии является задняя стенка прямой кишки на глубине около 7 см от анального кольца. Взятие биопсии проводят под зрительным контролем. Бранши щипцов плотно смыкаются, захватывая слизистый и подслизистый слои. После взятия биопсии необходимо провести ревизию, чтобы удостовериться в отсутствии кро­вотечения. В случае необходимости место кровоте­чения обрабатывают раствором адреналина в разве­дении 1:1000. Если существует опасность рецидива кровотечения, проводят повторный осмотр через 20 мин. Биопсийный материал необходимо разме­стить на стекле и зафиксировать препарат 10% рас­твором формалина.

Гистологическая картина при язвенном колите

Поражение ограничивается слизистой при фульминантном течении колита, но иногда воспаление распространяется и на мышечные сосочки. Заболе­вание может находиться в острой фазе или на стадии ремиссии. При фульминантном колите картина со­ответствует острейшему воспалению.

Активная фаза

В активной фазе заболевания слизистая отечна и инфильтрирована плазматическими клетка­ми и лимфоцитами, мигрировавшими из собственной пластинки. Кроме того, там обнаруживаются нейтрофилы, эозинофилы и тучные клетки. Муцин, обра­зующийся в бокаловидных клетках, становится менее концентрированным, поэтому он меньше виден или вообще незаметен. Степень нейтрофильной инфиль­трации — главный гистологический маркер тяжести воспалительного процесса. При легком воспалении нейтрофилы распределены в пределах собственной пластинки. Если их обнаруживают в глубине крипт, можно говорить о наличии абсцесса внутри крипты. Число абсцессов в криптах прямо пропорционально тяжести воспаления. При вскрытии абсцессов целост­ность слизистого слоя нарушается, возникает изъ­язвление. Участки остатков эпителия между язвами выглядят как псевдополипы. Повреждение базального эпителия ведет к потере крипт. Участки регенерации могут быть приняты за дисплазию, но наличие боль­шого количества нормальных клеток в просвете по­зволяет отдиференцировать это состояние.

Фульминантный колит

Усиление всех перечисленных изменений проис­ходит при развитии фульминантного колита. Изъ­язвления могут быть очень массивными, оставляя большие участки собственной пластинки прикры­тыми лишь грануляционной тканью. Это может со­провождаться истончением мышечного слоя, дилата- цией кишечника. При трансмуральном воспалении возможно образование свищей.

Фаза ремиссии

В фазе ремиссии в образце видно нарушение ар­хитектоники и уменьшение крипт. Клетки слизистых восстанавливают свою функцию, и в бокаловидных клетках снова начинает определяться муцин. Клет­ки, характерные для хронического воспаления, могут быть обнаружены в собственной пластинке и в фазе ремиссии, хотя их количество незначительно. Мета- плазированные клетки Панета указывают на пред­шествующие эпизоды обострения колита.

Язвенный колит или болезнь Крона

Дифференциальная диагностика язвенного колита и болезни Крона сложна и часто длится в течение нескольких лет.

Блок 8-2. Морфологические различия между язвенным колитом и болезнью Крона

Язвенный колит Болезнь Крона

Макроскопические признаки

Распространенность Ободочная кишка и прямая кишка Весь ЖКТ
Прямая кишка Вовлечена Часто интактна
Патология анальной зоны Редко Характерна
Риск озлокачествления 10% в течение 20 лет Вероятно, такая же (для всех болезней толстой кишки)
Кишечные свищи Никогда не бывают Характерны
Стриктуры (неопухолевые) Редко Характерны
Микроскопические признаки
Вовлеченность кишечной стенки Слизистый и подслизистый слой Вся толщина
Гранулемы Нет 60-70%
Слизистая секреция Снижена из-за уменьшения числа бокаловидныхклеток Несколько снижена
Свищеобразование Отсутствует Характерно
Абсцессы крипт Характерны Редки

Неопределенный колит

В некоторых случаях количество диагностически значимых признаков недостаточно, или же имеет ме­сто их значительный перекрест, или картина просто атипична. В таких случаях невозможно различить два заболевания. Ставят диагноз неопределенного коли­та, с указанием большей вероятности язвенного ко­лита или болезни Крона. Однако примерно в 10% случаев патологоанатомы ограничиваются неуточненным диагнозом.

Неопределенный колит необязательно отдельная реально существующая нозологическая единица. Скорее это ярлык, показывающий, что в настоящее время патологоанатом на основании гистологиче­ской картины не может выставить окончательный диагноз. Обычно проблемы возникают при заборе образцов в острую фазу, во время которой воспали­тельные элементы могут соответствовать и язвенно­му колиту, и болезни Крона.

Первым шагом в решении диагностической ди­леммы является забор большего количества ткани для гистологического исследования. Если больному выполняется колэктомия, исследуют материал, полу­ченный при операции. На следующем этапе диагно­стики применяют эндоскопию или рентгенографию. Обнаружение участков неповрежденной слизистой, чередующихся с патологическими сегментами, под­тверждает наличие болезни Крона. Этот диагноз в дальнейшем подтверждают присутствием поврежде­ний в анальной области и тонкой кишке.

При совместном рассмотрении данных клиниче­ского осмотра, эндоскопии и рентгенографии обыч­но пациенту может быть выставлен диагноз болезни Крона или язвенного колита. Если полученных дан­ных недостаточно, обычно с течением времени под­тверждается диагноз язвенного колита.

от admin

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *