Болезнь Крона — стадии, клиника, лечение

Болезнь Крона это неспецифическое воспалительное за­болевание желудочно-кишечного тракта неизвестной этиологии, имеющее рецидивирующее течение и поражающее чаще всего дистальный отдел под­вздошной кишки. Это заболевание имеет целый ряд других названий — терми­нальный илеит, регионарный энтерит, стенозирующий энтерит, сегментар­ный илеит, гранулематозный энтероколит, кишечная флегмона, и может поражать любой отдел ЖКТ — от полости рта до прямой кишки. По данным различных авторов у 40 % больных поражается только тер­минальный отдел подвздошной кишки, у 40 % — подвздошная кишка в сочета­нии с другими участками желудочно-кишечного тракта и у 20 % — другие уча­стки пищеварительного тракта. Все пациенты с болезнью Крона могут обратиться за помощью в специальную общественную организацию, сайт которой находится тут.

Этиология и патогенез. Причина болезни Крона до настоящего времени не­известна. В качестве возможных причинных факторов предполагают многие патологические состояния и воздействия.

Инфекция. Большинство авторов придают большое значение перенесен­ной дизентерии, наличию у больного в анамнезе острого или хронического тон­зиллита, фурункулеза и др. Несмотря на то, что поиски специфического возбудителя не дали положительных результатов, ряд авторов высказывает мнение о возможности возникновения заболевания под воздействием неизвестных бактерий и вирусов.

Аллергические факторы. При болезни Крона в ряде случаев наблюдается аллергия к пищевым продуктам, особенно к молоку.

Аутоиммунные механизмы. Несмотря на успех терапии иммунодепрессантами, иммунологические исследования дали противоречивые результаты. Эпителий подвздошной кишки при болезни Крона содержит антиген, сходный с таковым при неспецифическом язвенном колите, однако специфических ан­тител к этому антигену обнаружить не удалось.

Сосудистые факторы. Ряд авторов отмечает в анамнезе у больных с болез­нью Крона хронические сосудистые расстройства, обусловленные врожденны­ми дефектами сосудов брыжейки, кишечной стенки.

Недостаточность баугиниевой заслонки приводит к развитию в тонкой кишке гнилостного процесса и воспаления.

Конституциональный и генетический факторы, поскольку имеются на­блюдения, когда в течение нескольких поколений прослеживается заболевае­мость в одной семье, что подтверждает эту теорию.

Воздействие указанных факторов приводит к поражению лимфатической систе­мы кишечника. Вначале возникает облитерирующий лимфангит подслизистого слоя. Это приводит к лимфатическому отеку, воспалительной инфильтрации ки­шечной стенки, образованию эрозий и изъязвлений слизистой оболочки.

Классификация. В зависимости от локализации процесса различают: 1 — сегментарный илеит; 2 — сегментарный колит; 3 — сегментарный илеоколит; 4 — сегментарный еюнит; 5 — сегментарный еюноилеит и дистальную фор­му, при которой поражается только прямая кишка.

По клиническому течению Crohn различал четыре стадии:

1  — острый энтерит, напоминающий острый аппендицит с локализацией в терминальном отделе подвздошной кишки;

2  — вторая стадия — хронический энтерит с приступами коликообразных бо­лей и появлением в стуле крови и слизи, напоминает неспецифический язвен­ный колит;

3  — стенозирующие илеиты, сопровождающиеся частичной или полной не­проходимостью кишечника;

4 — илеиты, протекающие с образованием наружных и внутренних свищей.

Клиническая картина. В большинстве случаев болезнь Крона начинается в возрасте 20—40 лет. Мужчины болеют  болезнью Крона чаще, чем женщины. При остром те­чении внезапно появляется резкая абдоминальная боль с тош­нотой, рвотой и задержкой стула, напоминая острый аппендици­т. В других случаях боль носит приступообразный нарастающий характер, появляется после еды, сопровождается жидким стулом, иногда с примесью крови. После дефекации боль стихает. Температура может достигать 39— 40 С, лейкоцитоз до 20 х 109/л, со сдвигом влево, лимфопенией, эозинофилией. При объективном исследовании живот умеренно вздут, чаще в правой подвздошной области. Здесь же определяется урчание и видимая пе­ристальтика кишечника. При пальцевом исследовании прямой кишки на пальце иногда обнаруживаются следы крови.

Точный диагноз   болезни Крона обычно устанавливается после лапаротомии, при которой обнаруживается неизмененный или мало измененный червеобразный отро­сток, а в подвздошной кишке определяют воспаленный утолщенный участок с увеличенными брыжеечными лимфоузлами. Острый процесс в кишечнике мо­жет подвергнуться регрессии, а при его распространении на всю стенку кишки осложниться перфорацией.

При хронической форме заболевание начинается постепенно, и в боль­шинстве случаев проходит более 1 года, прежде чем устанавливается диаг­ноз. Основными жалобами больных с регионарным энтеритом являются: боль, чаще в правой половине живота, похудание, поносы, лихорадка, резкая слабость.

Наиболее частое осложнение болезни Крона — образование свищей.  Среди внутренних свищей чаще встречаются илеоилеальные свищи, реже тонкокишечно-толстокишечные свищи. Наиболее редкие свищи — влагалищно- и пузырнокишечные.

Особое практическое значение при болезни Крона имеет частое поражение области заднего прохода в виде свищей, абсцессов, трещин. Нередко наблюдаются также поражения и других органов, кроме желудочно-кишечного тракта. К ним относится: увеит, афтозные язвы языка, узловая эритема, артрит, анкилозирующий спондилез, поражение печени. У ряда больных внекишечные проявления болезни Крона могут быть ведущими.

К редким осложнениям болезни Крона относится также перфорация пора­женного участка кишки. В отличие от прободной язвы желудка или двена­дцатиперстной кишки перфорации при болезни Крона характеризуются стер­той клинической картиной, из-за пониженной резистентности брюшины.

Воспалительный процесс в кишке может осложняться стенозом, когда про­свет кишки суживается до 0,3—0,5 см в диаметре, вызывая частичную или пол­ную кишечную непроходимость.

Болезнь Крона толстой кишки весьма сложно отличить от неспецифического язвенного колита. Дифференциальная диагностика этих двух заболеваний основывается на характерных морфологических признаках. При язвенном колите первично поражается слизистая оболочка, а затем в процесс вовлекается подслизистая и мышечная оболочки. При болезни Крона поражается сразу вся ки­шечная стенка.

Лечение болезни Крона . Больных острым регионарным энтеритом, распознаваемым во время операции, предпринятой по поводу предполагавшегося острого аппен­дицита, обычно лечат консервативно. В брыжейку вводят антибиотики с но­вокаином. Резекция пораженного участка противопоказана в связи со склонно­стью к образованию свищей с высокой летальностью.

В начальный период изучения болезни Крона методом выбора в лечении хронической формы регионарного энтерита считалось хирургическое вмеша­тельство. Операцию выполняют только при осложнениях и неэффективности консервативного лечения, которое заключает­ся в постельном режиме, диетотерапии и медикаментозном лечении.

Медикаментозное лечение болезни Крона включает применение витаминотера­пии, антибактериальной, иммунодепрессантной и симптоматической терапии. Антибиотики обычно применяют для профилактики гнойных осложнений и на протяжении не более 7 суток, но более эффективны сульфаниламидные пре­параты типа салазосульфосалазина или салазопирина, которые назначают по 6—8 г в сутки. В настоящее время доказана целесообразность эндолимфатического введения антибиотиков через паховые лимфатические узлы.

Кортикостероиды обычно вызывают быструю ремиссию и регрессию симп­томов во время острой фазы заболевания. Несмотря на клиническое улучше­ние, рентгенологическая симптоматика и патоморфологические изменения в подвздошной кишке остаются без изменений.

В связи с признанием аутоиммунных механизмов в патогенезе болезни Кро­на для лечения этого заболевания стали применять иммунодепрессанты (азатиоприн, пуринетол) в течение нескольких месяцев.

Показаниями к хирургическому лечению болезни Крона являются: наружные и внутренние свищи, стеноз кишечника, рецидивирующие кровотечения, пер­форация, неэффективность консервативного лечения при активном течении заболевания с резко выраженной симптоматикой в виде диареи, пальпируе­мого воспалительного инфильтрата в брюшной полости, прогрессирующей анемии, гипопротеинемии. Ряд хирургов считает показанием к операции экстраинтестинальные проявления болезни Крона — поражение кожи, глаз, суставов. Почти любое осложнение болезни Крона является аргументом в пользу хирургического лечения.

При оперативном лечении болезни Крона, ее хронической формы применя­ют 2 вида оперативных вмешательств — резекцию пораженного участка кишки в пределах здоровых тканей (обычно это резекция подвздошной кишки с последу­ющей илеоколостомией) и выключение пораженного участка кишки с помощью илеотрансверзоанастомоза, однако опубликованные в последнее время резуль­таты лечения показали более высокий процент рецидивов после операции вы­ключения (40—45 %).

Поэтому методом выбора в настоящее время считают резекцию пораженного участка в пределах здоровых тканей, отступя 30—50 см от уровня поражения, с обязательным удалением лимфоузлов, как при раке, так как полагают, что ос­тавление мезентериальных лимфоузлов может явиться причиной рецидива за­болевания.

Колоректальные формы болезни Крона лечатся более эффективно при отключенном каловом потоке. В случае безуспешности лечения показана ре­зекция пораженной части кишки.