медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Хирургия коронарных сосудов

Хирургия коронарных сосудов (шунтирование, стентирование, чистка) применяется при их склерозе, вызывающем стенокардию, инфаркт миокарда и другие виды ишемической болезни сердца.

Склероз коронарных сосудов сердца возникает вследствие дегенеративных изменений интимы и частично медии, как последствие атеросклероза. В настоящее время известны многие факторы риска ведущие к атеросклерозу. При наличии двух или нескольких факторов риска увеличивается вероятность возникновения заболевания:

  • курение (также пассивное, увеличивает риск заболевания на 30%)
  • нарушения жирового обмена (гиперхолестеринемия: общий холестерин > 6,5 mmol/l, LDL > 160 mg/dl, HOL < 35 mg/dl).
  • Гиперлипопротеинемия, гипергомоцистеинемия, артериальная гипертония, сахарный диабет, гиперурикемия, ожирение, недостаточность движения, стресс, семейная предрасположенность, васкулиты.

В зависимости от числа пораженных коронарных сосудов различают ишеми­ческую болезнь сердца с поражением 1, 2 или 3 сосудов. Стенозы становятся, как правило клинически проявляемыми при 70 -75% стенозировании, зависимо от типа кровоснабжения (различают уравно­вешенный, левый и правый тип кровос­набжения). Если поражается сосуд преобладающего типа кровоснабжения (например, RIVA при левом типе кровоснабжения) симптомы выражены сильнее.

Прогрессирование заболевания вызывает полное закрытие пораженного сосуда и омертвление части миокарда в соответствующем регионе кровоснабжения.

70% всех операций на сердце — это операции на коронарных артериях (в год оперируется в Германии 25000 человек, с увеличивающейся тенденцией).

Классификация: по клинической картине Canadian cardiovascular society (CCS)

CCS I: нормальные нагрузки не ведут к ишемии миокарда. Приступ стенокардии можно спровоцировать только при сильной физической нагрузке.

CCS II: нормальная нагрузка ограничена или при поднятии по ступенькам наступает приступ стенокардии.

CCS III: нагрузка значительно ограничена. Уже при незначительной нагрузке возникают выраженные ишемические реакции.

CCS IV: Angina pectoris (стенокардия) в покое.

Симптоматика

Приступы стенокардии возникают в зависимости от тяжести заболевания, в покое, легкой или тяжелой физи­ческой нагрузке (пациент знает, как правило, границу для своих нагрузок). Иррадиация болей в левую руку, шею, область плеча, нижнюю челюсть. Типичным является исчезновение жалоб после принятия нитратов.

Диагностика

Основательный анамнез и осмотр при ишемической болезни сердца может значительно упростить постановку диагноза.

Эргометрия (ЭКГ с нагрузкой) — горизонтальное и нисходящее снижение ST-интервала, ЭКГ в течение суток и обычная ЭКГ являются важным подспорьем в постановке диагноза.

Сцинтиграфия миокарда с эргометрией дает конкретное представление о степени развития и лока­лизации процесса.

Новые методы обследования, такие как РЕТ (позитронно-имиссионная томография) позволяют довольно точно ограничить витальный миокард от нереверсибепьного миокарда. С помо­щью ЕВСТ (компьютерная томография на основе потока электронов) возможна диагностика склерози­рования.

Ангиография коронарных сосудов (катетеризация левых отделов сердца) для диагностики локализа­ции и выраженности стеноза и ветрикупография для определения функциональной способности левого желудочка о золотой стандарт в диагностике ИБС (доступ как правило из бедренной артерии).

Рентген грудной клетки: предоперативная функция легких и сердца, увеличение сердца.

Диф. диагностика:

  • Prinzmetal Angina (стенокардия Принцметала) — спазм коронарных сосудов (терапия: антагонисты кальция).
  • вертеброгенные боли, синдром Титце (боли в месте прикрепления ребер к грудине), панкреатит, рефлюкс-эзофагит, эмболия легких
  • функциональные боли в грудной клетке (психосоматические, синдром DaCosta)

Лечение

Консервативное: нитраты (Isosorbitdinitrat, Isoket), Molsidomin (Corvaton), блокаторы ?-рецепторов, антагонисты кальция (против спазма коронарных сосудов).

Острый инфаркт миокарда: тромболитическая терапия стрептокиназой или человеческим, с помощью генной технологии полученным плазминогенным фактором rt-PA (Alteplase, Actilyse, Reteplase, Rapilysin).

Интервенциональный метод: PTCA = percutane transluminale coronare Angioplastie (катетерно-балонная дилятация). Показания к PTCA коронарных сосудов: короткие, гемодинамически проявляющиеся, на прямых участках расположенные цен­тральные стенозы (не в области основного ствола, тогда показано оперативное вмешательство). РТСА мо­жет комбинироваться с имплантацией стента (металлический каркас, укрепляющий сосуд). Стентирование становится все более распространенным при заболеваниях коронарных сосудов (ишемической болезни сердца).

Rotablation (Rotationangioplastie): атеросклеротические бляшки удаляются с помощью ротирующей головки.

Лазерная ангиопластика: атеросклеротические бляшки удаляются с помощью Exsimer-лазера.

Оперативное вмешательство на коронарных сосудах показано, если есть: стеноз в области основного ствола, поражения 3-х коронарных сосудов, по­ражение 2-х коронарных сосудов с участием RIVA при левом типе кровоснабжения сердца.

Срочные показания для операции: осложнения при дилятации, кардиогенный шок, свежий инфаркт миокарда.

Техника операции

Доступ: срединная стернотомия.

Для оперативного вмешательства необходимо: экстракорпоральное кровообращение с помощью аппарата искусственного кровообращения, подключение к Aorta ascendens и V. cava, кардиоплегия, гипотермия (28-32°С).

При наложении одного Bypass в некоторых центрах операции проводятся без применения сердечно-легочной машины, сердце удерживается местью (на определенном участке) в неподвиж­ном состоянии с помощью «сосущего колпака».

Аорто-коронарные Bypass-операции (шунтирование):

  • A. mammaria interna-Bypass (шунтирование IMA-internal mammary artery), препарирование артерии с периферии (от диафрагмы) с примыкающей соединительной тканью вплоть до проксимального конца, двустороннее выделение возможно, но, как правило, применяется только левый сосуд.
  • Аорто-коронарный венозный Bypass (ACVB) с помощью вен больного (2-ой операционной бригадой одновременно удаляется V. saphena magna), анастомозы накладываются конец в бок, бок в бок с помощью 7/0 полипропиленовой нити на коронарный сосуд, который открыт на наиболее длитель­ном промежутке в виде единичного или множественного анастомоза (несколько анастомозов друг за другом).

LIMA- Bypass и венозные шунты используются, как правило, одновременно, если поражено несколь­ко сосудов. Затем при снова сокращающемся сердце (снижение времени ишемии) вены анастомозируются с восходящей аортой.

Грудная клетка закрывается с помощью проволочных швов, проволока остается в грудной клетке.

Ultima ratio: трансплантация сердца при выраженном, диффузном поражении коронарных со­судов и сильно ограниченной функции левого желудочка (декомпенсированная сердечная не­достаточность).

24 часа после операции проводится наблюдение в отделении интенсивной терапии (есть опасность возникнове­ния инфаркта, тромбирования сосуда, аритмий).

Послеоперационное лечение: аспирин 100 mg в день, пожизненно.

Прогноз

Лучший прогноз при IMA-Bypass (80-90% анастомозов функционирует более 5 лет), венозные анасто­мозы — 65-80%. Закрытие анастомозов происходит вследствие атеросклеротических изменений, по­сле 10 лет в 8-16% случаев необходима повторная операция (в 8% случаев при IMA Bypass). Операционная летальность: 1 -3% (выше при срочных операциях, осложнениях во время дилатации, свежем инфаркте, кардиогенном шоке).

Отсутствие жалоб в первый год после операции наблюдается у 80-90% больных, после 5 лет у 70% больных.

Осложнения

  • аритмии, инфаркт миокарда, внезапная смерть
  • синдром Dressier — постинфарктный синдром (температура, перикардит, сердечная недостаточ­ность; лечение: глюкокортикоиды)
  • нарушение процесса заживления раны грудины, в месте забора вены.

Профилактика

  • первичная: исключение всех факторов риска
  • умеренное употребление алкоголя (10-20 гр., независимо от напитка) имеет протективное действие на развитие атеросклероза.
  • после операции: абсолютный контроль обмена жиров (цель: LDL< 100 mg/dl), лечение артериальной гипертонии (< 140/90 мм.рт.ст.), лечение сахарного диабета, ацетил салициловая кислота 100 mg в день, по­жизненно.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *


Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.




Adblock detector