Оценка шока и борьба с внешним кровотечением
Способность оценить наличие шока у пациента является необходимой для медицинских учреждений любого уровня. Для этого требуются стационарные или наручные часы с секундной стрелкой, стетоскоп и манжетка для измерения артериального давления (АД), а также соответствующая подготовка. Подготовка должна включать в себя обучение визуальной и ручной оценке кровообращения, включая пульс, венозное наполнение и температуру кожи. Если в данном медицинском учреждении отсутствуют необходимые возможности, то геморрагический шок должен рассматриваться как показание к переводу пациента в медицинское учреждение более высокого уровня.
Борьба с внешним кровотечение путем прижимания сосудов рукой или наложения давящей повязки является необходимой для медицинского учреждения любого уровня. Требующиеся ресурсы включают в себя необходимую подготовку и достаточное количество марлевых перевязочных материалов. Перевязочные материалы должны быть по возможности стерильными. Учитывая ограниченные возможности по стерилизации в большинстве медицинских учреждений базового уровня, чистые перевязочные материалы должны рассматриваться как необходимые на данном уровне. Стерильные перевязочные материалы являются необходимыми для медицинского учреждения любого уровня. Обучение персонала наложению артериальных турникетов (жгутов) в экстремальной ситуации, включающее разъяснение возможных осложнений и необходимости снятия турникетов через несколько часов, требуется на всех уровнях. Шинирование поврежденной конечности как средство уменьшения внутреннего кровотечения является необходимым в учреждении любого уровня.
Более продвинутые внешние меры по борьбе с кровотечением включают наружную стабилизацию тазового кольца при помощи куска ткани и тампонирование межфасциальных пространств в случае тяжелых ранений, например, от ударов мачете или взрывов наземных мин. Все это является желательным для учреждений базового уровня и обязательным для учреждений всех остальных уровней.
Инфузионная реанимация
Для проведения инфузионной реанимации необходимо наличие собственно растворов для инфузии и навыков их применения, мониторинга реакции пациента на проводимую реанимацию (включая точное измерение объемов поступающей и выделяемой жидкости) и лечения возможных осложнений. Для медицинских учреждений любого уровня является необходимым наличие возможности введения внутривенного (в/в) катетера через кожу или путем венисекции и применение кристаллоидов. Это является желательным в учреждении самого низкого уровня, куда могут поступить пациенты с серьезными травмами. Это особенно важно, когда учреждение базового уровня находится в таком месте, что эвакуация в учреждение следующего уровня означает задержку на несколько часов. Возможность постановки центрального катетера (включая наличие катетеров и обученного персонала) необходима для больниц двух верхних уровней и желательна для больниц, укомплектованных врачами общей практики. Однако ввиду возможных осложнений постановка центрального катетера в больницах должна рассматриваться как экстренная ситуация, когда нет других возможностей доступа.
Возможность использования коллоидов является желательным для учреждений верхнихуровней. Применение коллоидов должно проводиться в соответствии с рекомендациями, содержащимися в руководстве Программы по основным лекарственным средствам ВОЗ. Для стационарных учреждений всех уровней необходимо наличие катетеров для внутрикостного доступа, особенно для детей до пяти лет. Наличие специальных внутрикостных зондов является идеалом, хотя возможно использование подходящих крупных игл (например, для люмбальной пункции). Возможности для переливания крови необходимы на всех стационарных уровнях. Очень хорошо, если имеется специальный банк крови. Однако в случае его отсутствия допустимо иметь возможность немедленного забора донорской крови и ее переливания. Это понадобится также в случае акушерских кровотечений и тяжелой анемии. В большинстве больниц, укомплектованных врачами общей профилактики, возникает необходимость проведения трансфузий в этих случаях, а также при травмах. В небольшом числе подобных медицинских учреждений можно не иметь возможности проведения трансфузионной терапии. Речь идет о небольших больницах, имеющих быстрый доступ к медицинским центрам высокого уровня. Такие небольшие больницы относятся скорее к учреждениям базового уровня, чем к больницам, укомплектованным врачами, общей практики, упоминаемым в настоящем руководстве.
В любом случае переливания крови необходимо иметь возможность обеспечить безопасность крови, включая проверку на ВИЧ, гепатиты В и С, а также другие заболевания, передаваемые через кровь в зависимости от географического положения. Использование крови должно соответствовать существующему руководству ВОЗ по безопасному переливанию крови и соответствующим национальным стандартам. Использование крови предполагает, что кровь заказывается клиницистом, который знает показания к переливанию крови при травмах и способен выявить и лечить возможные осложнения при переливании, умеет вести мониторинг реакции пациента на переливание и другие меры инфузионной реанимации и знает, как выявить наличие продолжающегося кровотечения и необходимость хирургического вмешательства.
Мониторинг
Возможность мониторирования реакции пациента, находящегося в шоке, на проводимую жидкостную терапию является абсолютно необходимой в медицинском учреждении любого уровня. Это подразумевает понимание различных стадий геморрагического шока. Это также подразумевает наличие необходимого оборудования: наручных или стационарных часов с секундной стрелкой, стетоскопа, манжетки для измерения артериального давления и мочевого катетера с емкостью для сбора мочи. Следующее оборудование облегчает задачу мониторинга, но повышает стоимость помощи и поэтому является желательным в зависимости от уровня медицинского учреждения: электронный кардиомонитор, монитор центрального венозного давления, сердечный катетер для мониторинга легочного капиллярного давления.
Для оценки кровотечения и реакции на реанимационные мероприятия проводятся лабораторные анализы. Мониторинг содержания гемоглобина или гематокрита является необходимой процедурой на всех уровнях стационарной помощи. Желательным считается определение уровня электролитов (натрия, калия, хлорида, бикарбоната), азота мочевины крови, креатинина, глюкозы, лактата и газов артериальной крови. Необходимость в определении этих показателей зависит от уровня медицинской стационарной помощи. Они считаются крайне полезными при ведении пациента в состоянии шока. Однако они также являются дорогостоящими и, следовательно, не могут быть включены в список необходимых исследований.
Другие аспекты
Большинство из упомянутого выше относится к наиболее распространенной причине шока у пациентов с травмой — геморрагическому шоку. Другие причины включают в себя кардиогенный шок, нейрогенный (спинальный) шок и септический шок. Способность выявлять эти причины шока является необходимым умением на всех уровнях стационарной помощи. Кардиогенный шок будет рассмотрен далее в разделе «Травмы грудной клетки». Правильное ведение пациента в состоянии нейрогенного шока с применением инфузий и вазопрессорных препаратов относится к категории желаемых мероприятий на всех уровнях стационарной помощи. Оно не является необходимым вследствие нечастой встречаемости спинальной травмы и высокой стоимости адекватной подготовки медицинского персонала, включая медицинских сестер, в области безопасного введения вазопрессорных средств внутривенным капельным путем. Лечение септического шока при помощи антибиотиков, инфузионной терапии и других видов поддерживающей терапии считается необходимым навыком на всех уровнях стационарной помощи. Устранение очага инфекции и обнаружение травмы, приведшей к его возникновению, будет рассмотрено в следующих разделах.
У многих пациентов в состоянии шока возникает кишечная непроходимость, и у них существует риск развития рвоты и аспирации желудочного содержимого.
Следовательно, доступность назогастральных зондов и умение применять их считаются необходимыми на всех уровнях стационарной помощи.
Часто возникающим осложнением шока является гипотермия. Ее своевременное распознавание и лечение при помощи внешнего согревания считается необходимыми навыками на всех уровнях медико-санитарной помощи. Введение теплых жидкостей и подача теплых газов, а также другие способы повышения внутренней температуры тела, такие как лаваж через мочевой катетер, назогастральный зонд или интраперитонеальный катетер, относятся к категории желаемых мероприятий на всех уровнях стационарной помощи.
Наличие детских весов для более точного расчета нужного количества жидкости считается необходимым на всех уровнях стационарной помощи и желаемым на базовом уровне.
Источник: Руководство по неотложной помощи при травмах ( ВСЕМИРНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МЕЖДУНАРОДНОЕ ОБЩЕСТВО ХИРУРГОВ и МЕЖДУНАРОДНАЯ АССОЦИАЦИЯ ХИРУРГИИ ТРАВМЫ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ).