медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Однолегочная вентиляция

При некоторых операциях анестезиологу приходится проводить однолегочную вентиляцию. Когда пациент лежит на боку, нижележащее легкое вентилируется через более длинную эндобронхиальную трубку.

Для улучшения доступа хирурга к оперируемому органу вышележащее легкое коллабируют, отключая подачу газа от трахеальной части трубки и открывая ее просвет в атмосферу. При этом во избежание гипоксемии нужно обеспечивать адекватную вентиляцию нижележащего легкого. Эндобронхиальная часть трубки в нижележащем бронхе особенно склонна к смещению в случае хирургических манипуляций, а чрезмерная подвижность трубки может влиять на вентиляцию нижележащего легкого.

При коллабировании вышележащего легкого во время однолегочной вентиляции значительно уменьшается площадь газообмена. В положении на боку сила тяжести способствует предпочтительной перфузии менее податливого нижележащего легкого. Кровь, циркулирующая через коллабированное легкое, не оксигенируется и смешивается в сердце с оксигенированной кровью из вентилируемого нижележащего легкого, создавая венозную примесь и приводя к падению напряжения кислорода в артериальной крови.

Гипоксия при однолегочной вентиляции

Этиология гипоксии при однолегочной вентиляции многофакторна и определяется не только коллапсом одного из легких.

Гипоксия во время однолегочной вентиляции при операциях на пищеводе может быть более выраженной, чем при операциях на легких. Перфузия легкого, пораженного патологическим процессом, зачастую снижена, и обусловленная этим гипоксия активирует гипоксическую легочную вазоконстрикторную реакцию – важный гомеостатический механизм, служащий для перераспределения крови в более оксигенируемые участки легких. Во время же эзофагэктомии у больного внезапно коллабируется здоровое легкое, и наступает значительный дисбаланс вентиляции и перфузии (то есть несоответствие вентиляционно-перфузионного индекса). Легочная гипоксическая вазоконстрикция противодействует влиянию невентилируемых альвеол на газообмен, перераспределяя капиллярный кровоток в вентилируемые участки легких.

Известно, однако, что выраженность гипоксической легочной вазоконстрикторной реакции снижается под влиянием гипокапнии (напряжение CO2 в крови ниже 4,0 кПа), а также увеличения фракции кислорода во вдыхаемой газовой смеси (Fi02) и ингаляционных анестетиков. Последнее наблюдение не представляется значительным при тех концентрациях ингаляционных анестетиков, которые обычно применяют при операциях.

Однолегочная вентиляция не снижает эффективности выведения углекислого газа легкими из организма. Это подтверждают данные о том, что при переходе от вентиляции обоих легких к однолегочной каких-либо существенных компенсирующих изменений в режиме вентиляции не требуется. Хирургические манипуляции, давление структур средостения и содержимого брюшной полости через релаксированную диафрагму – все это способствует сдавлению вентилируемого легкого, что приводит к падению функциональной остаточной емкости, снижению эластичности нижележащего легкого и, возможно, – ателектазу. Поэтому нередко на послеоперационных рентгенограммах грудной клетки выявляют дольковый ателектаз. Показано, что пролонгированная однолегочная вентиляция, особенно связанная с сердечно-сосудистой нестабильностью, повышает риск послеоперационного ОРДС.

Одна из главных задач анестезиолога – поддерживать соответствие вентиляции и перфузии в нижележащем легком. При условии, что двухпросветная трубка установлена правильно и поддерживается адекватный сердечный выброс, достичь должной оксигенации часто можно с помощью увеличения фракции кислорода во вдыхаемой газовой смеси. Способность больных поддерживать нужное напряжение кислорода в артериальной крови различается, и некоторые из них очень плохо переносят гипоксемию. В случае ее развития в распоряжении анестезиолога есть несколько алгоритмов действия, но польза некоторых из них еще не доказана.

Поддержание в коллабированном легком постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP) величиной 5-5 мм вод.ст. может улучшить оксигенацию, а чрезмерное CPAP может привести к расправлению коллабированного легкого. Положительное давление в конце выдоха (ПДКВ), примененное к нижележащему легкому, может повысить функциональную остаточную емкость посредством включения коллабированных альвеол, уменьшая таким образом шунт. ПДКВ потенциально опасно, поскольку повышает легочное сосудистое сопротивление в вентилируемом легком и может таким образом перераспределить кровь в невентилируемое легкое. К тому же существует и риск баротравмы. Предложена также комбинация CPAP и ПДКВ. На практике, однако, этот комбинированный способ зачастую связан со значительным уменьшением сердечного выброса.

Важный аспект ведения анестезии – поддержание адекватного сердечного выброса, артериального давления и органной перфузии. Изменения сердечного выброса влияют на оксигенацию артериальной крови даже в условиях оптимальной вентиляции легких. Когда при этом уже существует значимый шунт (более 30%), падение сердечного выброса усугубляет системную гипоксию. Важным фактором, определяющим состояние больного, являются действия хирурга. Непреднамеренное сдавление нижней полой вены или правого предсердия в результате манипуляций хирурга может привести к внезапному снижению сердечного выброса, оксигенации и органной перфузии.

Когда анестезиологу не удается поддерживать адекватную оксигенацию, несмотря на все вышеперечисленные меры, приходится переходить на двухлегочную вентиляцию: либо перемежающуюся, либо постоянную. Вышележащее легкое в таких случаях приходится отводить ретрактором. Это, значительно затрудняет работу хирурга, и определить плоскость препарирования повторно, после коллабирования легкого, может оказаться непросто. Торакальная операция, выполняемая в условиях двухлегочной вентиляции, связана с меньшим легочным шунтированием. Хирургический доступ, однако, в этих условиях ограничен. Раньше при стойкой, не контролируемой гипоксии рекомендовали прибегать к пережатию легочной артерии, снабжающей невентилируемое легкое. На практике это почти никогда не требуется, а кроме того, этот прием невозможно выполнить быстро.

По окончании операции и однолегочной вентиляции из бронхов коллабированного легкого аспирируют содержимое, а затем расправляют легкое с помощью ручной вентиляции под контролем зрения. Неполное расправление легкого может быть причиной послеоперационной гипоксии. Изредка расправление легкого может оказаться затруднительным, если бронхиальный секрет чрезмерно вязок, в таких случаях показана санационная бронхоскопия. Анестезиологу следует быть бдительным, во время переворота больного из положения на боку в положение на спине; так как при этом возможно внезапное падение артериального давления. Назогастральный зонд необходимо надежно фиксировать швом в нужном положении.

Видео:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"