Важным этапом предоперационной подготовки является обеспечение водносолевого баланса и КОС. Их нарушение является причиной многих осложнений у больных с «острым животом».
Формы нарушений водного баланса в хирургии
1) перераспределение воды в водных секторах тела в связи с изменением соотношения электролитов; 2) истинный дефицит или избыток воды, обусловленный несоответствием поступления и выведения воды.
Наиболее доступным контролем водно-солевого баланса является взвешивание больного, которое производят несколько раз в день. Объем экзогенной воды и вводимых внутривенно жидкостей подсчитать нетрудно. Количество жидкости, поступающей с пищей, может быть определено приблизительно: оно составляет 2/3 количества принятой пищи при обычном смешанном питании. При подсчете выделяющейся воды учитывают количество мочи, которое легко измерить, перспирацию, потери жидкости с рвотными массами, экскрементами.
Темп неощутимых потерь воды составляет в среднем 46 мл/ч, или 1000 мл/сут. У лихорадящих больных температурная коррекция этой величины составляет 12,6% на каждый градус выше 37 °С. Это количество нужно прибавить к объему воды, необходимому для нормальной функции почек.
С учетом образования 300 мл/сут эндогенной воды потребность в жидкости составляет 1700 мл в день операции, 2400 мл — в 1-й день после нее и 2550 мл — на 2-й и в последующие дни. К этому количеству добавляют объем жидкости, выделяемой из желудка, по дренажам.
Введение натрия при неосложненном течении предоперационного периода производят из расчета 1 ммоль/кг в сутки. Для взрослого больного с массой тела 70 кг это составляет 70 ммоль/сут, которые содержатся в 500 мл физраствора. Дефицит натрия в организме можно точно рассчитать, умножив дефицит его в плазме (ммоль/л) на объем (л) внеклеточной жидкости (массу тела х0,2).
Определение калиевого дефицита более затруднительно. Наличие дефицита калия не вызывает сомнения, если концентрация калия в плазме составляет менее 4 ммоль/л, а в моче — до 50 ммоль/сут. Необходимую дозу калия можно определить по суточным потерям его с мочой (50—75 ммоль). Более точно о потребности организма в калии можно судить, суммировав суточную дозу (0,7 ммоль/кг) с дефицитом калия во внеклеточной жидкости (дефицит плазмы кровиX0,2 массы тела). При внутривенном введении калия нужно помнить о следующем: 1) назначение препарата противопоказано при снижении диуреза до 500 мл/сут; 2) в 1 л вводимого раствора должно содержаться не более 40 ммоль калия; 3) скорость введения не должна превышать 20 ммоль/ч. При необходимости возмещение калия производят в более быстром темпе и применяют концентрированные растворы под контролем ЭКГ. Возмещение калия лучше проводить в темпе, близком к его выведению.
Важной функцией электролитов является их участие в ферментативных процессах обмена, регуляции возбуждения клетки и КОС. Необходимость сохранения стабильного КОС объясняется его тесной связью с функциями жизненно важных органов. Показатели КОС являются критерием оценки эффективности основных анестезиолого-реанимационных мероприятий в период предоперационной подготовки.
Дыхательный ацидоз, возникший вследствие перитонита и септического шока, наиболее рационально ликвидировать с помощью ИВЛ.
Основным средством коррекции метаболического ацидоза есть буферные растворы лактата и натрия гидрокарбоната, а также трисамина. Буферные свойства лактата реализуются благодаря превращению его в гликоген печени. Поэтому введение лактата нецелесообразно при нарушении функции печени и накоплении молочной кислоты при септическом шоке. Натрия гидрокарбонат эффективнее, чем лактат.
Реагируя с кислотами крови, гидрокарбонат разрушается, образуя углекислоту, поэтому его не рекомендуют применять при неадекватной вентиляции.
При состояниях, сопровождающихся тяжелым ацидозом (терминальная стадия перитонита), дозу буферных растворов можно рассчитать приблизительно при условии, что ВЕ равно 5—10 ммоль/л. При остановке сердца рекомендуется вводить натрия гидрокарбонат из расчета 1—2 ммоль (1,5—4 мл 5 % раствора) на 1 кг массы тела каждые 10 мин.
Лечение дыхательного алкалоза должно быть патогенетическим, направленной на устранение причины, вызывающей гипервентиляцию. Симптоматическое улучшение может наступить после введения наркотических анальгетиков и дыхательных депрессантов (барбитураты) или создания метаболического алкалоза.
Главную роль в лечении метаболического алкалоза играет восстановление электролитного баланса, особенно коррекция гипокалиемии.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.