До 1960 г. интраоперационный мониторинг огра­ничивался неинвазивным измерением давления и частоты сердечных сокращений, катетеризация сердца к тому времени использовалась не более 9 лет, а интраоперационный инвазивный монито­ринг был вообще в зачаточном состоянии. В сере­дине 70-х годов некоторые ведущие детские ане­стезиологи продолжали считать, что в обычных случаях для мониторинга достаточно прекордиального стетоскопа.

В 1961 г. опубликованы данные о том. что 87% всех периоперационных летальных исходов связаны исключительно с медицинскими ошибка­ми. Более того, около 80%, а возможно, даже все 100% этих ошибок могли быть предотвраще­ны. Хотя это сообщение было шокирующим, однако автор не давал никаких специальных реко­мендаций, не считая предупреждения о необходи­мости особой настороженности со стороны анесте­зиолога. Все более широкое внедрение сложных методов мониторинга относится к 70-м годам. Тем не менее повторное изучение причин «анестезио­логических» смертей в 1978 г. показало, что 82% по-прежнему были связаны с допущенными ошиб­ками и что более 50% этих ошибок явились след­ствием неопытности, поспешности, невнимательно­сти или просто усталости анестезиолога.

Наиболее частым фактором, являющимся причи­ной анестезиологических неудач, была интраоперационная гипоксемия. При дальнейшем изуче­нии установлено, что частота падения сатурации ниже 90% во время анестезии отмечалась в 10— 50% наблюдений. При этом не имело значения, применялось ли общее обезболивание или местная анестезия с внутривенной седатацией. Эпизоды гипоксемии возникали даже при, казалось бы, бе­зупречно проводимой анестезии. Однако серьезные осложнения, вплоть до летальных исходов, отмеча­лись, как правило, в тех случаях, когда гипоксемия была нераспознана или не лечилась соответствую­щим образом.

В 80-х годах в клиническую практику вошли мониторы, которые стали применяться и для полу­чения информации о состоянии больного, находя­щегося в наркозе. Были предприняты попытки уменьшить риск применения анестетиков путем установления стандартов, касающихся пути их введения и обязательности использования монито­ров определенного типа.

В 1985 г. Отделение Анестезиологии Гарвард­ской Медицинской Школы установило стандарты для всех служб, где применяется анестезия. Лю­бое помещение, в котором используются анестети­ки, должно иметь адекватное освещение, достаточ­ное пространство и электророзетки, два источника кислорода, наркозный аппарат, приспособление для срочной транспортировки и функциональную систему связи.

Через год Американским Обществом Анестезио­логов было разработано положение об интраоперационном мониторинге. Согласно этому положению наркозный аппарат должен быть снабжен кисло­родным анализатором, сигналом тревоги, измери­телем сатурации и кровяного давления (автомати­ческим), капнографом,  температурным датчиком и электрокардиографом (ЭКГ).

Страховые компании быстро отреагировали на введение этих стандартов и требуют четкого со­блюдения установленных правил, предоставляя большие скидки тем анестезиологам, которые не­уклонно следуют в своей работе всем рекоменда­циям.

Для того, чтобы выяснить, действительно ли эти рекомендации оказывают влияние на частоту анестезиологических неудач, в 1988 г. Отделени­ем Анестезиологии Гарвардской Медицинской Школы был проведен ретроспективный анализ 750 000 операций, осуществленных до введения указанных стандартов, и 244 000 вмешательств, сделанных после внедрения их в практику. Обна­ружено, что частота анестезиологических неудач до применения мониторинга была 1 : 75 000, а по­сле его введения — 1 : 244 000. Это же исследова­ние выявило, что летальность, связанная исключи­тельно с анестезиологическим пособием и состав­лявшая 1 : 150 000, полностью исчезла с введением мониторинга. И хотя полученные чанные не под­тверждены статистически (в связи с малой частотой изучавшегося показателя), невозможно не заметить несомненного влияния введения мони­торинга на частоту осложнений, связанных с ане­стезией.

Когда мы переносим полученные данные на де­тей, следует помнить, что в детском возрасте интраоперационные осложнения встречаются так же часто, как и у взрослых. В среднем частота любой интраоперационной проблемы составляет около 10% из всех возрастных группах. Среди детей наибольший риск осложнений отмечается у ново­рожденных. В нашем госпитале частота эпизодов гипоксемии (сатурация ниже 90%) выявляется в 5% всех наблюдений, а среди новорожденных — в 38%.

Можем ли мы категорически утверждать, что сложные и дорогостоящие мониторы, применяемые в настоящее время, существенно уменьшают риск неудач и ошибок, связанных с проведением анесте­зии? Безусловно, нет. По мнению Arthur Keats, ис­тинная частота анестезиологических ошибок и осложнений неизвестна в значительной степени в связи с субъективностью исследователей. Он так­же считает, что врачи порой «создают» новые проблемы с той же скоростью, с которой решают старые. Кроме того, существует «риск ложной ин­формации или ложной интерпретации достоверной информации, что может привести к неправильному решению и соответственно нежелательным последствиям». Однако результаты исследовании Гарвардской Медицинской Школы и сообщения компаний, обеспечивающих многоплановое страхо­вание, об уменьшении числа исков против анесте­зиологов говорят о том, что анестезия всех видов и во всех регионах страны становится все более надежным и безопасным методом.

Специальные мониторы, их возможности и недо­статки в плане увеличения безопасности анесте­зии — предмет дальнейшего обсуждения.

ЭКГ-монитор используется в течение многих лет и первоначально применялся для определения нарушений ритма и наличия или отсутствия ише­мии сердца. Наиболее значимые аритмии — это брадиаритмии и экстрасистолии. В нашей практи­ке за последние 2 года мы наблюдали три случая полного сердечного блока во время анестезии у де­тей, не имевших ранее никаких симптомов. Даль­нейшее кардиологическое обследование выявило не определявшиеся прежде нарушения проводи­мости.

Поскольку большинство анестезиологических осложнений — результат гипоксемии, появление надежного монитора сатурации кислорода было воспринято как чрезвычайно важное достижение. В одном из интересных исследований проводилась оценка целесообразности применения этого мони­тора во время общей анестезии. В половине на­блюдений анестезиологи следили по монитору за показателями сатурации, а в другой половине — были лишены такой возможности. В тех случаях, когда анестезиологи не могли контролировать са­турацию, ее уменьшение ниже 90% отмечено у 32% больных. При наблюдении за сатурацией значительное ее снижение было лишь в 14% слу­чаев.

Остается спорным вопрос о целесообразности применения капнографа или спектрометра — бо­лее дорогого монитора. Сторонники его использо­вания подчеркивают возможность с помощью кап­нографа определять колебания С02, подтверждая таким образом правильное расположение эндотрахеальной трубки и соответственно уменьшая риск интубации пищевода. Кроме того, капнограф отра­жает артериальное РС02, помогая тем самым осу­ществлять адекватную вентиляцию и уменьшая не­обходимость определения газов артериальной кро­ви. Когда минутная вентиляция постоянна, СО; конца выдоха может быть использовано как пока­затель легочного кровотока, что, в свою очередь, очень ценно в детской кардиохирургии, а также в диагностике легочной воздушной эмболии при некоторых нейрохирургических операциях. Дан­ные капнографии в детском возрасте могут быть не совсем точны в связи с небольшими дыхатель­ными объемами у детей.

Автоматические неинвазивные мониторы кровя­ного давления существенно повысили уровень ане­стезиологической помощи, освободив анестезиоло­гов от необходимости мануального измерении кро­вяного давления в критических ситуациях, а также обеспечив объективную информацию о функции жизненно важных систем и органов в обычных случаях.

Вероятно, определенной склонностью нашего об­щества к перестраховке можно отчасти объяснить оснащение наркозных аппаратов слишком боль­шим количеством сигналов тревоги, которые пре­дупреждают о любых малейших изменениях конт­ролируемых характеристик. Эти сигналы с одной стороны, увеличивают безопасность и надежность аппаратов, а с другой — их звуки, одинаковые по характеру и времени, порой не позволяют быстро понять, какой же из сигналов включился. Правда, это не столь серьезный недостаток на фоне суще­ственных преимуществ. Кроме того, эта проблема, несомненно, будет разрешена изготовителями ап­паратов в ближайшем будущем.

В заключение следует сказать, что положитель­ная роль мониторов в повышении безопасности анестезиологических пособий нуждается в под­тверждении. К сожалению, достаточно трудно про­вести научную оценку современного мониторного «взрыва», поскольку этически невозможно исполь­зование контрольной группы. Поэтому мы вынуж­дены положиться на информацию, полученную в результате таких серьезных исследований, как те, что были проведены в Гарвардской Медицин­ской Школе, а также на данные страховых ком­паний.


Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

SPONSORED LINKS:

от admin

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *