Инструменты для интубации

При интубации трахеи используют такие инструменты, как ларингоскопы, интубационные трубки, воздуховоды, щипцы, зубные распорки, распылители, трахеотомические трубки.

Ларингоскопы

Ларингоскопы с прямыми клинками имеют больший диапазон применения. При ларингоскопии прямыми ларингоскопами надгортанник подхватывается и отодвигается вверх, открывая вход в гортань.

Представителем ларингоскопов с изогнутыми клинками является ларингоскоп Макинтоша. Вес ларингоскопа от 350 до 400 г. Для ларингоскопии у детей на практике, кроме специальных ларингоскопов, пользуются меньшими размерами клинков к обычным ларингоскопам.

Универсальный ларингоскоп удачно сочетает 7 клинков: 3 прямых, 3 изогнутых, 1 специальный детский. Комплект является вполне достаточным для работы анестезиолога.

Распылители

Распылитель анестезирующих веществ (спрей) используется для уменьшения возникновения рефлексов со стороны гортани, глотки, верхних отделов трахеи перед интубацией, для чего проводят местную анестезию их слизистой оболочки опрыскиванием или смазыванием дикаином либо кокаином при помощи распылителя — спрея.

Распылитель состоит из наконечника с форсункой, пластмассового стаканчика емкостью 4 мл и пневматического нагнетателя воздуха. Градуирование сосуда для анестетика позволяет контролировать количество расходуемого вещества, а объем его (4 мл) исключает возможность передозировки.

Щипцы для интубации, тампонирования

Для облегчения введения интубационной трубки в трахею, а зонда — в пищевод или желудок, для тампонирования полости рта и глотки или для манипуляции тампонами предназначены специальные щипцы Мэгилла.

Для рабочей части щипцов избран изгиб, способствующий наименее беспрепятственному введению их в ротовую полость и позволяющий свободно манипулировать в глотке под контролем зрения. Комплект щипцов состоит из двух размеров.

Интубационные трубки

Существует более 20 разновидностей интубационных трубок. Они различаются по ряду признаков:

• по назначению — для интубации через нос и интубации через рот. Трубки для ротовой интубации подразделяются на эндотрахеальные — для интубации трахеи и эндобронхиальные — для интубации бронхов. Последние делят на одноканальные (однопросветные), в том числе для интубации правого бронха, левого бронха, трубки с бронхоблокатором и двухканальные (двухпросветные) для так называемого однолегочного наркоза, предусматривающие как одновременную интубацию правого и левого бронхов, так и интубацию только одной стороны;
• по наличию манжетки;
• по форме (конструкции) и размерам;
• по материалу, из которого изготовлена трубка.

Трубки для интубации через нос для предотвращения травматизации слизистой оболочки носовой полости лишены манжет, длиннее (350—370 мм).

Эндотрахеальные трубки. По кривизне изгиба все интубационные трубки делят на полого изогнутые (полукруглые), изогнутые под углом и не имеющие определенной кривизны. Радиус изгиба у полого изогнутых трубок типа Мэгилла равен 135 ±12 мм. Отечественные полукруглые трубки типа Мэгилла выпускают без манжеток и с манжетками.

Длина трубок колеблется от 120 до 260 (370) мм. Расстояние от бифуркации трахеи до передних зубов у взрослого человека составляет примерно 220—250 мм. Следовательно, при интубации через рот трубку 280—370 мм следует укорачивать, что важно для уменьшения вредного пространства и сопротивления дыханию.

Манжетка интубационной трубки представляет собой двухстенный резиновый цилиндр с резиновой трубочкой (воздухопроводом) и контрольным баллончиком, сообщающимся с атмосферой. Воздухопровод крепится либо снаружи трубки, либо внутри, либо монтируется в толще стенки. Последний способ наиболее целесообразен, так как позволяет пользоваться трубками большего диаметра; первый — самый нерациональный, так как резко уменьшается просвет трубки.

Надувные манжетки изготовляют из специальных сортов тонкой резины или латекса. Непременным условием является одинаковая толщина стенки манжетки на всем ее протяжении. Перед употреблением трубки необходимо проверять манжетку на герметизм, раздувая ее под водой. Манжетки должны расширяться равномерно во все стороны, без выпячиваний (проверять перед интубацией!).

Введение и извлечение трубки производят, когда манжетка находится в спавшемся состоянии.

Манжетки бывают съемными или наглухо приклеиваются к наружной поверхности трубки.

Съемные манжетки применяются для трахеотомических трубок с целью придания герметизации между трахеей и трахеотомической канюлей, что особенно важно при проведении через трахеостому искусственного дыхания. Изготавливаются манжетки 8 размеров (для разных номеров трубок), длиной 50 мм.

Выпускают 6 номеров трубок типа Мэгилла с постоянными манжетками.

Все размеры трубок типа Мэгилла имеют одинаковый радиус изгиба и угол среза 45°, обращенный влево с незакругленными краями. Манжетки у них одинакового размера, и располагаются на расстоянии 10—13 см от скошенного конца трубки.

Наиболее распространенными размерами трубок для взрослых являются трубки № 8, 9, 10 по принятой у нас документации и соответствующие им № 33, 37, 40 по шкале Шарьера.

Детские интубационные трубки. Для интубации детей применяют трубки с ограничителями, располагающимися над голосовой щелью и препятствующими глубокому введению трубки. Ограничитель выполняется в виде специального утолщения вблизи трахеального конца трубок (трубки типа Лоэннекена) либо за счет расширения просвета проксимального конца, идущего к аппарату (трубки Коула). Детские трубки должны иметь минимальную длину и максимальный внутренний диаметр. Минимальной длиной трубок для новорожденных считается 10—12 см. Была предложена формула для вычисления длины трубки у детей до 14 лет в зависимости от возраста: возраст в годах + 12 = длина трубки в см.

Однако эта формула может иметь лишь некоторое ориентирующее значение; важность предварительной «примерки» трубки остается в силе.

Для интубации у детей применяют также трубки обычной конструкции малых размеров без манжеток.

Эндотрахеальные трубки, изогнутые под углом (трубки Макинтоша), выпускают с манжетками и без них. Преимуществом этих трубок является невозможность перегиба трубки, а также гарантия от глубокого введения трубки и соскальзывания ее в бронх.

Эндотрахеальные трубки, армированные металлической проволокой, сочетают мягкость и гибкость при гарантированном постоянном просвете. Они особенно удобны в случаях, когда приходится часто менять положение головы или перемещать по ходу операции наружный конец трубки. Интубацию армированными трубками производят с проводником-мандреном.

Двухканальные трубки. Для раздельной бронхоспирометрии и однолегочного наркоза были сконструированы специальные трубки. Трубка типа Гебауэра состоит из двух трубок разной длины с наружным диаметром 9,5 мм, внутренним диаметром 6,5 мм. Правый канал короче левого и заканчивается соответственно бифуркации трахеи косым срезом, противостоящим устью правого главного бронха. Левый канал предназначается для непосредственного введения в главный левый бронх. Он более длинный, имеет изогнутый конец с косым срезом и самостоятельную манжетку длиной 25 мм. Общий ствол трубки имеет свою манжетку длиной 45 мм для герметизации трахеи. Благодаря круглым сечениям составляющих трубок общий просвет их невелик, а сечение каждой трубки не всегда достаточно для проведения адекватного дыхания при однолегочном наркозе. Трубка неудобна также из-за трудности установления ее в нужном положении и ненадежности фиксации на уровне бифуркации. Она может легко соскальзывать в один из бронхов. Отсасывание жидкостей через узкие просветы трубки сложно, а при густой консистенции отделяемого почти невозможно.

Двухпросветная трубка типа Карленса со шпорой применяется для раздельной бронхоспирометрии, бронхографии и однолегочного наркоза. Это двухканальная трубка с удлиненным и слегка изогнутым кнаружи коленом. Общее сечение несколько сплющено по высоте, овальной формф и больше по площади, чем у трубки Гебауэра. Главное отличие от трубки Гебауэра заключается в наличии специальной шпоры ниже отверстия для правого бронха. Левый удлиненный ствол имеет манжетку для герметизации левого бронха, на общем стволе предусмотрена манжетка для трахеи.

От трубок Карленса и Гебауэра трубка Кубрякова отличается тем, что позволяет интубировать не только левый, но и правый бронх. Трубка состоит из сдвоенных трубок круглого сечения, предусмотрена в двух размерах. Правый канал, предназначенный для интубации правого бронха, более короткий, отклоняется под углом 25°, его конец имеет на верхней поверхности острый косой срез в виде желобка, направленный кнаружи для правого верхнего долевого бронха. Наличие, как ь трубке Гебауэра, специального конца для интубации правого бронха улучшает вентиляцию правого легкого, недостаточную в трубке Гебауэра. Левый канал длиннее правого, отходит под углом 45°, конец его имеет косой срез в 50°. На 0,5 см от края расположена манжетка для герметизации левого бронха. Вторая манжетка для герметизации трахеи находится на расстоянии 1 см от места соединения правой и левой трубки. Ввиду того что бронхиальные концы трубок отходят под углом, проведение трубки через голосовую щель возможно только со специальными металлическими проводниками, которые выпрямляют изгибы.

Эндобронхиальные трубки. Для раздельной интубации пользуются также эндобронхиальными трубками для правого и левого бронха, применяемыми при операции на противоположной стороне.

Трубки для правого бронха. Наиболее проста конструкция трубки для правого бронха с удлиненным срезом. Это обычная полукруглая трубка типа Мэгилла, но большей длины (до 38—40 см), имеющая удлиненный срез, короткую манжетку, чтобы не выключать из дыхания правый верхнедолевой бронх и не вызывать ателектаза верхней доли правого легкого.

Более сложна но своей конструкции трубка для правого бронха Гордона—Грина.

Трубка для левого бронха. Она имеет два изгиба: ротоглоточный, бронхиальный. Дистальный конец ее имеет изгиб влево, заканчивающийся косым срезом с углом 45°, обращенным влево, и собственную манжетку.

На концевой части до бронхиальной манжетки располагаются шесть отверстий. Вторая — трахеальная, более широкая манжетка расположена на прямом отрезке трубки до изгиба. Трубка имеет катетер для отсасывания слизи, с наружным диаметром 4 мм и внутренним 2,8 мм.

С целью уменьшения вредного пространства при наркозе, особенно у детей и людей пожилого возраста, X. Кроншвицем предложена интубационная трубка оригинальной конструкции с разделением потоков вдыхаемого и выдыхаемого воздуха.

Стерилизация и хранение интубационных трубок. После употребления отделенную от металлического коннектора трубку необходимо промыть водой с мылом, обращая внимание на чистоту внутренней поверхности. Снаружи трубку моют марлевой салфеткой или мягкой щеткой. Манжетку следует мыть не очень горячей водой (во избежание отклеивания), оберегая от попадания ее в полость манжетки.

Для очистки внутренней поверхности удобно пользоваться мандренами. В петлю, специально для этого (см. ниже) предусмотренную на конце мандрена, вставляется марлевая салфетка или кусок бинта, смоченные теплой водой и намыленные мылом. Мандрен вводится внутрь трубки и внутренняя поверхность ее таким образом хорошо очищается от слизи, крови, гноя. После мытья трубка тщательно ополаскивается сильной струей текучей воды и протирается для обезжиривания марлей, смоченной эфиром.

Трубки рекомендуется хранить сухими, в лежачем положении, желательно в круглых банках, коробках или барабанах диаметром около 200 мм для лучшего сохранения формы. В некоторых учреждениях трубки после мытья хранят в 70° спирте.

Стерилизация трубок без манжеток может осуществляться кипячением в течение 2 минут или автоклавированием. Кипятят трубки отдельно от инструментов, автоклавируют завернутыми в марлю или в полотенце.

Перед употреблением после проверки просвета трубки и целости манжетки трубку необходимо многократно протереть марлей, смоченной 70° спиртом, и дать просохнуть.

Сейчас считают, что наибольший обеззараживающий эффект дает содержание резиновых анестезиологических изделий, в частности трубки и масок, в водно-спиртовом растворе левомицетина 1:1000 в течение 20—30 минут. Рекомендуется перед интубацией трахеальный конец трубки для облегчения введения смазать 1 % дикаиновой мазью на глицериновой основе или просто чистым глицерином. Применять для смазывания вазелин не следует.

Проводники-мандрены для интубационных трубок. Мандрен для однопросветных трубок типа Мэгилла представляет собой гибкий металлический стержень, имеющий назначение способствовать проведению трубки в трахею. На одном конце мандрена имеется утолщение с тупым сферическим концом, чтобы при интубации не травмировать слизистую дыхательных путей. Другой конец заканчивается петлей. На мандрене предусмотрен ограничитель с кольцевыми нарезками и стопорным винтом, предназначенный для фиксации трубки на стержне на определенную глубину. Мандрен следует устанавливать так, чтобы утолщенный конец его не выходил дальше длинного конца среза трубки. На этом уровне трубка укрепляется с помощью описанного выше фиксирующего устройства, после чего ей придается нужный изгиб. Мандрены для однопросветных трубок выпускают трех размеров.

Проводники-мандрены для двухпросветных трубок предназначены специально для трубки Кубрякова. Кроме того, взятый отдельно один из проводников выполняет роль мандрена для трубки Карленса, а также для любой другой интубационной трубки соответствующего размера.

Для раздувания манжет интубационных трубок, кроме обычного шприца, употребляют специальный баллон, для перекрытия воздухопроводов интубационных трубок — специальный зажим и ниппельный наконечник.

Обтуратор для беззубых больных. Обтуратор сделан из нежесткой резины и повторяет по форме контуры челюсти, как бы восполняя собой отсутствующие зубы. Обтуратор фиксируется во рту за счет упора десен на специально сделанные бороздки на верхней и нижней его поверхностях. Удлиненно-овальное отверстие в центре позволяет свободно пройти интубационной трубке, которая укрепляется обычным способом полоской лейкопластыря.

Воздуховоды

Носовые (назофарингеальные) воздуховоды обеспечивают свободное носовое дыхание. Представляют собой изогнутые трубки длиной 170 мм и различным диаметром, оканчивающиеся косым срезом на внутреннем конце, имеющие фланец диаметром 30 мм на наружном конце. Фланец препятствует соскальзыванию воздуховода.

Ротовые воздуховоды. Для свободного прохождения воздуха, кислорода или газонаркотической смеси при наркозе или дыхании через рот применяются ротовые воздуховоды.

Ротовые воздуховоды типа Гуедела имеют сечение овальной формы, сплющенное в переднезаднем направлении. Ротовой конец заканчивается суживающимся отверстием, губной конец имеет фланец с металлической вставкой, предохраняющей от закусывания воздуховода.

Воздуховоды типа Филлипса—Гирша менее изогнуты, имеют круглое сечение, значительно превосходят по объему воздуховод Гуедела. Вместо резинового имеется металлический фланец, являющийся частью металлической вставки, которой заканчивается губной конец воздуховода. В модификации Гирша эта металлическая вставка снабжена проходящей внутри металлической трубкой со штуцером для присоединения кислорода. Это очень удобно для проведения кислородной терапии.

Металлические воздуховоды типа Мейо сейчас не применяются.

После употребления воздуховоды тщательно промывают водой с мылом, ополаскивают сильной струей текучей воды и протирают спиртом. Стерилизация осуществляется кипячением или автоклавированием.

Воздуховоды «рот в рот». Среди способов неаппаратного искусственного дыхания в последние годы отдают предпочтение методу рот в рот, признанному наиболее эффективным. Ширико используются за рубежом специальные воздуховоды, облегчающие проведение и повышающие эффективность искусственного дыхания по методу «рот в рот», а также создающие более гигиенические условия для реаниматора. Выпускаются три размера воздуховодов «рот в рот».

Зубные распорки

Их выпускают распорку винтообразной формы типа Мак Кессона, имеющую трапециевидную форму. Выполнена из пищевой резины. На боковых гранях для лучшей фиксации зубов нанесены пазы с насечками. Распорку вставляют меньшим основанием к углу рта. На противоположной стороне имеется ушко для нити или цепочки. Вес распорки 20 г. Стерилизуют кипячением или автоклавированием.

Трахеотомические трубки

Резиновые трахеотомические трубки. В анестезиологической практике, кроме металлических трахеотомических трубок, применяют резиновые, главным преимуществом которых является возможность обеспечить надежный герметизм и предотвратить возможные повреждения слизистой оболочки от давления грубой металлической трубки при длительном нахождении ее в трахее. Съемные резиновые манжетки к металлическим и пластмассовым трахеотомическим трубкам гораздо менее удобны и не всегда надежно герметизируют трахею. Недостатком резиновых трахеотомических трубок является неудобство очистки их внутренней поверхности от корочек и отделяемого дыхательных путей.

Резиновые трахеотомические трубки выпускают 8-ми размеров длиной 130 мм и различных диаметров.

Трубка изогнута почти под прямым углом. На трахеальном конце имеется надувная манжетка с воздухопроводом и контрольным баллончиком. Наружный конец служит для присоединения к аппарату. Между ними находится легко перемещаемый резиновый фланец, прикрывающий трахеотомическое отверстие и предназначенный для крепления трубки на шее больного.