медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Этапы ингаляционного наркоза

Накануне операции анестезиолог осматривает больного и разъясняет ему необходимость всех моментов подготовки к наркозу. В день операции все должно проходить точно по намеченному графику, чтобы не вызывать у больного мысли, что в операционной что-то «неладно». Хорошая психическая подготовка создает фон для получения нужной глубины наркоза при минимальных затратах анестетика. Возбужденное состояние больного потребует более высоких дозировок анестетика.

Основые этапы ингаляционного наркоза – премедикация, вводный наркоз, поддержание наркоза, выведение из наркоза, экстубация.

Премедикация (медикаментозная подготовка)

Цель премедикации — снизить рефлекторную активность центральной нервной системы, а также понизить метаболические процессы организма, так как при пониженной активности нервной системы и при пониженном обмене веществ требуется меньшая концентрация анестетиков для получения того же уровня наркотического сна. Тогда в ряде случаев становится возможным получение наркотического сна даже с помощью слабых анестетиков, например закиси азота. Для премедикации чаще всего используют производные опия, барбитуровой кислоты. Иногда для снижения окислительных процессов применяют нейроплегические и ганглиолитические вещества. Для снижения секреции слюны применяют атропин или скополамин (торможение парасимпатической системы).

Для предупреждения возможных побочных действий, связанных с предполагаемым видом обезболивания, прибегают к профилактическому назначению соответствующих лекарственных средств. Так, для подавления вагусного рефлекса, стимулируемого такими анестетиками, как циклопропан, хлороформ или производные барбитуровой кислоты, назначают атропин; для снижения раздражимости миокарда (появляющейся, например, при циклопропановом наркозе) назначают прокаин-амид. Больным с выраженными болями назначают болеутоляющие средства.

Схема обычной премедикации для взрослого человека: на ночь перед операцией назначают 0,1 г нембутала или 0.1 г люминала. Утром за 2 часа до операции дают 0,1 г нембутала. За час до операции подкожно вводят 1 мл 1 % морфина, 1—2 мл раствора димедрола, 0,5 мл 0.1 % атропина.

В экстренной хирургии морфин может быть назначен внутривенно (0,5—1 мл) в сочетании с 0,5 мл 0,1% атропина за 10 минут до наркоза.

Для того чтобы вводный наркоз прошел благополучно, необходимо выполнять премедикацию в нужной дозировке.

Вводный наркоз

Вводный наркоз соответствует периоду насыщения организма анестетиком. Желательно, чтобы введение в наркоз было быстрым, не вызывало возбуждения и неприятных ощущений. Наркоз должен быть кратковременным, а глубина его — хорошо регулируемой. В качестве вводного наркоза чаще всего применяют барбитураты короткого действия или быстро действующие ингаляционные анестетики (циклопропан, закись азота, фторотан), не вызывающие раздражения слизистой дыхательных путей.

В экстренной анестезиологии трудности в проведении вводного наркоза встречаются у больных с полным желудком, так как у них имеется опасность аспирации рвотных масс в результате рвоты и регургитации.

Рвота в условиях действия миорелаксантов невозможна. Однако при миоплегии увеличивается опасность регургитации. Поскольку она является пассивным актом, связанным с вытеканием желудочного содержимого под влиянием силы тяжести, то для предупреждения регургитации на время вводного наркоза предлагается поднимать головной конец стола на 20°.

Однако у больных в шоковом состоянии, у больных с олигемией поднимать головной конец стола нежелательно из-за опасности гипоксии мозга.

Вводный внутривенный тиопенталовый наркоз дает быстро наступающий сон без стадии возбуждения.

Опасность аспирации срыгиваемых масс при тиопенталовом наркозе очень высока из-за того, что защитные рефлексы с трахеи будут рано подавлены, а голосовая щель часто зияет.

При назначении вводного циклопропанового наркоза (40% циклопропана и 60% кислорода) сон наступает быстро (больной засыпает через 5—10 вдохов), циркуляторные расстройства отсутствуют. Последующее внутривенное введение миорелаксантов облегчает интубацию трахеи. Циклопропан в этой дозировке обычно не вызывает рвоты. Однако появление регургитации под наркозом возможно. Поэтому при таком виде наркоза также необходимо поднимать головной конец стола на 20°.

Комбинация закиси азота, эфира и кислорода оказывает значительное раздражающее действие на слизистую дыхательных путей, часто вызывает рвоту, наркоз наступает постепенно, а защитные рефлексы трахеи длительное время сохраняются. При этом виде наркоза поднимать головной конец стола нельзя. Исходное положение должно быть горизонтальным, в случае рвоты головной конец стола опускают. Если эти простые меры приняты своевременно, то аспирация рвотных масс при таком виде наркоза встречается редко (из-за сохранения защитных рефлексов с трахеи), несмотря на часто наблюдаемую при нем рвоту. На этом основании некоторые авторы полагают, что этот вид наркоза должен быть рекомендован для малоопытных анестезиологов, когда у больного может быть полный желудок.

Циклопропан и фторотан не провоцируют рвоты при вводном наркозе, но в малоопытных руках они могут оказывать тяжелое. побочное действие и поэтому ими следует пользоваться только опытным специалистам или под их наблюдением.

Помимо постурального, существуют и другие методы профилактики аспирации рвотных масс, например введение желудочного зонда перед наркозом с целью откачивания желудочного содержимого. Введение тонкого зонда обычно не достигает цели, потому что в желудке находится также и плотная пища, которую не удается вывести по тонкому зонду. Введение очень толстого зонда не оправдано, так как не обеспечивает полного очищения желудка, а неудобств больному приносит много. Промывание желудка перед наркозом оправдано только при экстренных операциях. Желудочный зонд вводят и после интубации, если подозревается полный желудок. Извлекается зонд после окончания операции при полном восстановлении трахеальных рефлексов.

Поскольку рвота может наблюдаться и при введенном желудочном зонде, то для предотвращения ее применяют зонды с надувной манжеткой, которая располагается в просвете пищевода. Однако и в этом случае иногда трубка выбрасывается из желудка вместе с рвотными массами.

Другой вариант желудочного зонда имеет надувную манжетку на желудочном конце его. Манжетку раздувают после того, как желудочный зонд будет введен в желудок. Затем трубку подтягивают до упора манжетки в кардиальный отдел желудка, т. е. когда манжетка закроет выход из желудка. Нередко этот зонд дополняется второй манжеткой, обтурирующей просвет пищевода. Трубка остается в желудке на все время наркоза. Этот метод требует много времени, а его эффективность нуждается в подтверждении.

Если ожидается, что желудок у больного полный (больной ел за несколько часов до травмы) , а отложить операцию нельзя, то на период вводного наркоза поднимают головной конец стола на 20°, а вводный наркоз осуществляют тиопенталом, циклопропаном или фторотаном с последующей интубацией трахеи трубкой с манжеткой. Опускают головной конец стола. Вводят желудочный зонд. Отсасывают желудочное содержимое. Если имеются противопоказания к подниманию головного конца стола (шок, гиповолемия, предшествующее введение литических коктейлей), то для интубации трахеи показана местная анестезия. Однако и в этом случае может появиться рвота независимо от того, применяется обычная или транстрахеальная анестезия. Желудочный зонд вводят еще до вводного наркоза. После операции, когда у больного восстановились рефлексы, приступают к экстубации. Больного кладут на бок (если это возможно). Головной конец стола опус- Кают. Распускают манжетку и экстубируют по общим правилам.

Поддержание наркоза

Поддержание наркоза, в период введения в наркоз анестезиолог должен тщательно следить за уровнем наркоза до момента получения необходимой глубины его. После этого анестезиолог приступает к периоду поддержания наркоза на выбранном уровне, сохраняя за собой право менять его в зависимости от чередования травматичности отдельных этапов операции, не допуская, однако, слишком резких переходов от одного уровня наркоза к другому, что может само по себе отрицательно сказаться на координационных системах организма.

Поступление ингалируемого анестетика в организм прямо пропорционально объему альвеолярной вентиляции и величине легочной диффузии. Снижение альвеолярной вентиляции наблюдается: при повышенном бронхиальном сопротивлении потоку воздуха; при пониженной растяжимости легочной ткани; при ослаблении активности дыхательной мускулатуры и дыхательного центра. Переход анестетика из альвеолярного воздуха в кровь зависит от диффузионной способности альвеолярно-капиллярной мембраны, показателя вентиляция — кровоток и объема циркулирующей крови.

При управляемом внешнем дыхании объем альвеолярной вентиляции высокий. Но если при этом в альвеолах создается высокое давление, то переход анестетика в кровь может оказаться сниженным (затруднение альвеолярного кровотока). При спонтанном дыхании величина альвеолярной вентиляции находится в обратной зависимости от объема мертвого пространства и в прямой от дыхательного объема.

Всякое уменьшение дыхательного объема и увеличение объема мертвого пространства снижает объем альвеолярной вентиляции и, следовательно, подача анестетика в кровь или выведение его задерживается.

Оптимальные соотношения между глубиной вдоха и объемом мертвого пространства у здоровых людей составляют в среднем 3:1 (при объеме мертвого пространства 150 мл и дыхательном объеме 500 мл). Допустим, что анестезиологический объем мертвого пространства составляет 60 мл, тогда для сохранения отношения 3:1 дыхательный объем потребуется увеличить до 700 мл, что обеспечит адекватную элиминацию углекислоты и доставку кислорода вместе с анестетиком. В случаях повышенного сопротивления дыханию (сопротивление наркозного аппарата или спазм бронхов) у больного увеличивается функциональная остаточная емкость (ФОЕ), а вместе с ней возрастает и объем мертвого пространства (на 50—75 мл). В этом случае для сохранения отношения 3:1 дыхательный объем потребуется увеличить до 850—950 мл. Прирост объема мертвого пространства особенно увеличивается у больных с явлениями обструктивной эмфиземы и бронхитами.

Для контроля за глубиной наркоза анестезиолог учитывает показатели дозиметров испарителей (для летучих анестетиков) и ротаметров (для газовых анестетиков). При использовании испарителей с неточной дозировкой показатель шкалы прибора имеет лишь ориентирующее значение. При назначении эфирного наркоза анестезиолог должен научиться органолептически определять концентрацию паров эфира в пределах 1—4% (по ощущениям в ротоглотке при вдыхании паров эфира из наркозного аппарата ртом).

Этот метод контроля полностью исключаем назначение токсических концентраций препаратов, если эту пробу анестезиолог проводит часто. В аппаратах с точной дозировкой испарителя нужда в этой пробе отпадает. Кроме этого, анестезиолог определяет глубину наркоза клинически (следит за глазными симптомами, рефлексами со стороны дыхательных путей, сердечно-сосудистой системы, поперечнополосатой мускулатуры, слизистых и кожных покровов, а также по показаниям электроэнцефалографа, оксигемографа, электрокардиографа и других приборов).

Частота пульса. Пульс учащается под влиянием аминазина, урежается под влиянием фторотана и, редко, промедола и циклопропана. Сами хирургические манипуляции могут влиять на пульс, и все же он неплохо помогает диагностике кровопотерь. Так, например, тахикардия — частый признак олигемии. И как только кровопотеря будет полностью устранена (гемотрансфузии), тахикардия исчезает.

Артериальное давление. Повышается под влиянием циклопропана и задержки углекислоты и обычно снижается при назначении тиопентала, фторотана, промедола и аминазина.

Если давление падает от кровопотери, то это грозный симптом, указывающий на нарушения гемодинамики и полное истощение рефлекторных сосудистых механизмов.

Артериальное давление может внезапно упасть при изменении положения больного на операционном столе, особенно при резко выраженной гиповолемии.

Сосудистые капилляры. Являются исключительно сложным органом, выполняющим не только функцию диализирующей полупроницаемой мембраны, контролирующей процессы тканевого метаболизма, но также и функцию регуляции гемодинамики и объема циркулирующей крови. Последняя функция связана со способностью капилляров менять свой просвет под воздействием нервных, химических и гормональных агентов. Движение крови по капиллярному руслу зависит от силы напора крови, создаваемого сердцем.

При параличе капилляров в них депонируется большое количество крови. Возврат крови к сердцу, следовательно, сердечная производительность падает. Капилляроскопия во время операции— наиболее точный метод контроля за функциональным состоянием капилляров.

Ориентировочные данные о функциональном состоянии капиллярного ложа и о характере кровотока в них можно получить посредством проверки скорости наполнения капилляров ногтевой пластинки или кожи лба, после их сдавливания. У здоровых людей скорость заполнения опустевших капилляров около 1 секунды. При нарушении капиллярного кровотока это время резко замедляется. Следует помнить, что этот тест (тест Гуедела) не всегда адекватен, особенно в положении Тренделенбурга или Фовлера.

Наполнение вен. Из всех вен наибольшее значение имеет состояние наружной яремной вены. У больных в горизонтальном положении на спине набухание этих вен говорит о перегрузке венозной системы кровью или о нарушении кровотока через малый круг кровообращения, что опасно у пожилых людей и у лиц с травмой грудной клетки. Вообще гиперволемия на операционном столе встречается исключительно редко и поэтому симптом набухания вен должен чаще всего указывать на затруднение кровотока в малом круге. Гиперволемия чаще всего может встречаться у детей, получивших избыточные гемотрансфузии, так как их собственный объем крови невелик.

Кожа, слизистые оболочки. Состояние кожи и видимых для анестезиологов имеет важное значение в деле контроля за наркозом. При этом анестезиолог наблюдает за их цветом и влажностью.

При правильно проведенном наркозе у больного розовый цвет лица, кожа сухая, слизистые розовые, обычной влажности. При нормоволемии кожные покровы розовые. При циклопропановом наркозе цвет кожи улучшается благодаря расширению кожных сосудов. При применении аминазина или петидина в больших дозах часто наблюдается бледность.

Кожная температура. При нормоволемии кожа теплая. Белье, которым покрыт больной, может значительно повысить его температуру. И, наоборот, при обработке больших ожоговых поверхностей температура тела может упасть. Она может снизиться при вливании больших количеств холодной крови или растворов. Однако чаще всего температура кожи зависит от объема кровотока по ней и потому является удовлетворительным показателем адекватности замещения кровопотери. Холодные конечности указывают на недостаточное замещение кровопотери.

Выведение из наркоза

Выведение из наркоза или пробуждение по современным требованиям должно быть произведено на операционном столе вскоре по окончании операции. Время прекращения подачи анестетика, а также время начала элиминации анестетика из организма в каждом случае решается индивидуально и зависит от применяемого анестетика, эффективности альвеолярной вентиляции и от объема альвеолярно-капиллярной диффузии. Кроме того, анестезиолог должен правильно оценивать продолжительность и травматичность предстоящих манипуляций хирурга.

Своевременное пробуждение больного от наркоза целесообразно уже потому, что больной не находится под наркозом лишнее время. Если глубина наркоза была оптимальной, то у больного обычно очень быстро восстанавливается рефлекторная активность, необходимая ему для адаптации к новым условиям послеоперационного периода. Если наркоз был глубоким и сопровождался выраженной биохимической травмой, то пробуждение затягивается, рефлекторная активность восстанавливается медленно. У таких больных часто наблюдаются посленаркозные осложнения. Они требуют особо внимательного и непрерывного наблюдения за состоянием сердечной деятельности, дыхания. При появлении малейших признаков сердечной или легочной недостаточности необходимо принимать срочные и энергичные меры.

Экстубация

При нормальном течении операции и наркоза, при правильно проведенном периоде выведения из наркоза к концу операции у больного полностью восстанавливается активность поперечнополосатой мускулатуры. Сознание возвращается. Больной реагирует на раздражение трахеи трубкой, выполняет приказы анестезиолога (открывает глаза, рот). В этом случае больных разрешается экстубировать. Перед экстубацией аспиратором осушают трахеобронхиальное дерево, убирают все тампоны изо рта (оставляя между зубов распорку), осушают ее с помощью тампонов или аспиратора, выпускают воздух из манжетки и осторожным движением удаляют интубационную трубку, после чего снова аспиратором или тампоном тщательно осушают рот и глотку и контролируют частоту, глубину дыхания, давление, частоту пульса. Все это необходимо делать, чтобы своевременно выявить возможные внезапные осложнения (паралич дыхания, остановка сердца, ларингоспазм. падение артериального давления, коллапс, рвота и асфиксия) и быстро провести необходимые лечебные мероприятия. Рефлекторные осложнения в ответ на экстубацию развиваются, как правило, при наличии гипоксии и гиперкапнии.

Видео:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"