При лабораторном исследовании периферической крови во время диагностики геморрагического синдрома необходимо определить уровень гемоглобина, число эритроцитов, число ретикулоцитов, число лейкоцитов с лейкоцитарной формулой и количество тромбоцитов. Указанный выше перечень показателей является лишь необходимым минимумом для диагностики геморрагического синдрома, целесообразно также определение и других специальных показателей, получаемых при исследовании капиллярной крови. Весьма ценным является исследование периферической крови на современном счетчике клеток крови, поскольку автоматизированное исследование быстро дает весьма полезную информацию о насыщении эритроцитов гемоглобином, числе тромбоцитов и объеме эритроцитов.
При снижении уровня гемоглобина необходимо уточнить характер анемии. В большинстве ситуаций это предоставит дополнительную информацию об этиологии геморрагического синдрома, поскольку в ряде ситуаций (например при апластических анемиях и лейкозах) кровотечения могут быть обусловлены депрессией костного мозга и сопутствующей ей тромбоцитопенией (тогда анемия, как правило, нормохромная). Следует помнить, что если кровотечения при подобных заболеваниях рецидивируют и/или объем кровопотери большой, то нормохромная анемия с течением времени становится гипохромной. При большом объеме кровопотери и геморрагическом шоке, например, вследствие патологии сосудов при болезни Рандю—Ослера, анемия в первое время также имеет нормохромный характер, однако при рецидивах геморрагий происходит закономерная трансформация нормохромной анемии в гипохромную.
При диагностике геморрагического синдрома дополнительно необходимо оценить состояние основных органов и систем: показатели функции печени (общий билирубин, трансаминазы, наличие диспротеинемии); показатели работы мочевыделения (креатинин, общий анализ мочи); углеводный обмен (уровень глюкозы).
Правильно собранный анамнез заболевания, лабораторное исследование периферической крови и биохимический анализ помогают обнаружить различные заболевания, анемический синдром и заподозрить коагулопатию, однако точная диагностика геморрагического синдрома возможна лишь после расширенного исследования системы гемостаза. В случаях малосимптомного течения геморрагического заболевания полноценное лабораторное исследование системы коагуляции позволит предупредить неуправляемое кровотечение во время и/или после хирургической операции, иного инвазивного вмешательства, а также родов. Однако следует помнить, что далеко не все пациенты, имеющие геморрагии, имеют клинически значимую дисфункцию системы гемостаза, поэтому весьма важно исключить все другие нарушения, такие как полипоз, ангиоэктазы и другие, обусловливающие рецидивы геморрагий.
АЧТВ
Врачи часто определяют протромбиновое время коагуляции и АПТВ/АЧТВ при обследовании пациента с геморрагическим анамнезом, ошибочно полагая, что нормальные результаты этих тестов позволяют исключить наличие геморрагического синдрома, хотя чувствительность пролонгированного АПТВ/ АЧТВ к болезни Виллебранда менее 40%. Удлиненные протромбиновое время или АПТВ/АЧТВ являются эффективными методами анализа только в случаях глубокого дефицита некоторых прокоагулянтов. Пролонгированный тест АПТВ/АЧТВ предполагает также проведение процедуры, при которой плазма пациента смешивается с образцом плазмы, содержащим достаточное количество коагуляционных факторов. Если у пациента имеется дефицит фактора коагуляции, смешивание с нормальной плазмой обеспечит нормальное время образования сгустка, однако тогда, когда причиной гипокоагуляции АПТВ/ АЧТВ является ингибитор, коррекции коагуляции не происходит.
Исследование костного мозга
В ряде ситуаций при диагностике геморрагического синдрома может потребоваться исследование костного мозга. Такое исследование показано: пациентам со стабильной тромбоцитопенией для исключения миелопролиферативного заболевания; пациентам с депрессией других ростков кроветворения; пациентам, у которых длительно наблюдается лихорадка и боли в кистях; пациентам с макроцитозом.
Диагностика геморрагического синдрома при беременности
При беременности исследование системы гемостаза желательно выполнить в первый и третий триместры, поскольку во время гестации происходят значимые изменения системы гемостаза, и эти изменения наиболее выражены после 30-й недели беременности. Так, при I типе болезни Виллебранда во время беременности может временно восстанавливаться уровень этого коагуляционного кофактора адгезии тромбоцитов, однако в ряде ситуаций он остается на прежнем уровне. Кроме того, у кондукторов гемофилии часто происходит восстановление уровня коагуляционного фактора 8 на поздних сроках беременности. Однако во время и после родов акушеру-гинекологу зачастую трудно установить этиологию геморрагий и, как следствие этого, бывает сложно выбрать адекватное лечение геморрагического синдрома. Именно поэтому без отлаженного механизма диагностики геморрагического синдрома современными методами в первом триместре беременности тяжелые геморрагии вследствие дисфункции этой системы всегда будут нежелательным сюрпризом для акушера-гинеколога, ведущего роды, а для родившей женщины — фактором риска развития анемии, вирусного инфицирования, а в тяжелых случаях — гистерэктомии и гибели.