Диагностика гемофилии проводится путем определения активности фактора VIII с помощью АПТВ смеси двух образцов плазм (дефицитной плазмы и разведенной 1:5 исследуемой). Активность антигемофильного глобулина уточняют по калибровочной кривой, построенной на основе результатов оценки разведенных образцов с известной концентрацией тестируемого фактора в этой же тест-системе. Для диагностики гемофилии А могут быть также использованы лабораторные методики, базирующиеся на использовании хромогенных субстратов. Диапазон нормальных значений активности фактора VIII составляет 50—150%.
Для определения концентрации коагуляционного фактора VIII разработаны и иммунологические методики, однако использовать иммунологические методы для диагностики гемофилии не следует, поскольку функционатьные дефекты молекулы VIII:С доминируют.
При исследовании системы гемостаза при дефиците коагуляционного фактора VIII удлинено время коагуляции в АПТВ/АЧТВ, а также нарушены каолиновый, кефалиновый и другие тесты, оценивающие внутренний механизм коагуляционного каскада. Протромбиновый, лебетоксовый, тромбиновый тесты не изменены при нормальном функционировании печени.
Нередко при диагностике гемофилии можно обнаружить также повышение СОЭ, повышенное содержание в плазме у-глобулинов, СРВ и сиаловых кислот за счет развития многочисленных осложнений гемофилии А. Кроме того, нередко можно выявить увеличение билирубина, трансфераз, щелочной фосфатазы и других показателей за счет вирусного поражения печени.
У части пациентов при диагностике гемофилии может быть обнаружен вирусы гепатита, иммунодефицита человека. Особенно неблагоприятная статистика заражения этим заболеванием отмечена в США. В этой связи в лаборатории гемостаза чрезвычайно важно соблюдать необходимые меры предосторожности при работе с кровью таких пациентов.
При осуществлении биопсии печени могут быть обнаружены изменения, характерные для ее вирусного поражения.
Для выявления патологии костно-суставной системы у больных гемофилией используется рентгенография, однако на ранних стадиях гемофилических артропатий информативность этого метода невысока. Типичные рентгенологические изменения при гемофилической артропатии: неравномерный склероз, выраженная деформация, узурация суставных поверхностей. Высота суставной щели неравномерно снижена, отмечается регионарный остеопороз, параартикулярные ткани уплотнены.
Следует отметить, что внутрисуставные геморрагии при гемофилии сочетаются с поражением параартикулярных тканей, мыши, сухожилий и подкожной клетчатки конечностей, что невозможно обнаружить при рентгенографии. Для обнаружения ранних суставных изменений при диагностике гемофилии следует использовать другие неинвазивные методы исследования суставов, параартикулярных тканей, мышц, сухожилий (УЗИ, компьютерная томография, сцинтиграфия, термография, магнитно-резонансная томография).
Особенности диагностики гемофилии
Гемофилия должна быть заподозрена уже при наличии наследственности, сцепленной с полом, но следует помнить, что примерно 1/3 пациентов с гемофилией не имеет семейной истории заболевания, поэтому при наличии кефалогематом и других геморрагий у новорожденных нельзя забывать о гемофилии и всегда следует исключить это тяжелое заболевание в условиях специализированной лаборатории гемостаза.
Наличие геморрагического синдрома гематомного типа в раннем детском возрасте, кровотечения после прорезывания или удаления молочных зубов, а также выраженная гипокоагуляция в лабораторных тестах, оценивающих внутренний механизм свертывания, должны рассматриваться педиатрами как вероятные проявления гемофилии и служить поводом для проведения диагностики гемофилии и определения концентрации коагуляционного фактора VIII. Легкое течение гемофилии нередко бывает обнаружено уже у взрослых с кровотечениями после травм, хирургических вмешательств.
Для диагностики гемофилии и исключения других коагуляционных дефектов следует отказаться от безнадежно устаревших тестов смешивания со старой сывороткой и плазмой, обработанной сульфатом бария, и других подобных. При гемофилии А коррекция АПТВ/АЧТВ не достигается в тестах смешивания 1:1 исследуемой плазмы с плазмой, из которой был удален коагуляционный фактор VIII, но коррекция в таких случаях происходит с другими дефицитными по коагуляционным факторам (IX, XI, XII ), а также нормальной плазмами. Для уточнения степени тяжести гемофилии следует определить уровень антигемофильного глобулина.
У новорожденного мальчика от вероятного или облигатного носителя гемофилии необходимо выполнить исследование следующих коагуляционных методик:
- протромбиновое время;
- архивированное парциальное (частичное) тромбопластиновое время;
- уровень фибриногена;
- активность факторов VIII, IX.
Дифференциальная диагностика гемофилии
Это заболевание следует дифференцировать с другими дефектами внутреннего пути коагуляции (гемофилией В, гемофилией С, дефектом Хагемана). Поскольку при некоторых вариантах болезни Виллебранда имеется гипокоагуляция в клоттинговых методиках, оценивающих внутренний механизм коагуляции, следует также дифференцировать гемофилию А с указанным заболеванием (субтип 2N, тип III). Дифференциация у мальчиков и мужчин, имеющих 2N субтип болезни Виллебранда, очень часто бывает затруднена.
Снижение уровня коагуляционного фактора VIII может быть следствием не только генетической аномалии гена F8, но и другой патологии. Так, при наличии мутаций гена, ответственного за синтез белка-лектина ERGIC-53, развивается комбинированный дефицит коагуляционных факторов V, VIII. Как было сказано выше, указанный лектин взаимодействует в комплексе Гольджи с этими акселераторами коагуляционных реакций и способствует их секреции. Выраженность дефицита фактора VIII, как правило, умеренная и состав тает 5—20%. Клиническое течение такого генетического нарушения чаще бессимптомное, но иногда у таких больных развиваются геморрагии после хирургических манипуляций и травм.