Синдрома холестаза — это уменьшение выведения желчи желчевыводящими путями (застой желчи), который может быть вызван внутри- или внепеченочной обструкцией желчных путей.
В большинстве клинических случаев отмечается внутрипеченочный синдром холестаза, но из-за резервных возможностей печени желтуха возникает только в том случае, если в патологический процесс вовлекается вся печень, например при гепатите. Следовательно, поскольку внутрипеченочный холестаз чаще всего лишь частично уменьшает выведение желчи, желтуха в большинстве случаев не развивается. И наоборот, при обструкции общего желчного протока (см. ниже), которая развивается реже, есть вероятность полного прекращения выведения желчи в кишечник, что часто вызывает появление желтухи.
Синдром холестаза приводит к накоплению в печени компонентов желчи, включая токсичные желчные кислоты, такие как литохолевая кислота. Токсические эффекты этих желчных кислот в норме не проявляются, поскольку у здоровых больных их концентрация очень мала. Однако, когда они накапливаются, возможен некроз гепатоцитов с сопутствующей воспалительной реакцией. Воспаление печени, как правило, развивается на фоне синдрома холестаза.
При гистологическом исследовании печени при внепеченочном холестазе выявляются типичные изменения. Острый внепеченочный синдром холестаза характеризуется увеличением портальных зон с отеком и инфильтрацией стромы нейтрофилами. При хроническом синдроме холестаза пролиферация желчных протоков в портальных зонах становится более выраженной. В хронических случаях также выявляется портальный фиброз, инфильтрация макрофагами, нагруженными коричневым желчным пигментом, и воспалительная реакция с участием лимфоцитов и плазматических клеток. В тяжелых хронических случаях характерным признаком поражения является наличие вокруг протоков концентрических участков фиброза, формой напоминающих нарезанную кольцами луковицу.
Внутрипеченочный синдром холестаза
Гепатоциты расположены в клеточных пластинках, которые отделяют ток крови в синусоидальных капиллярах от тока желчи в канальцах. Внутрипеченочный холестаз может развиваться вследствие просачиванию желчи через плотные соединения, разделяющие канальцы и синусоидальные капилляры. Это происходит при всех заболеваниях печени с наличием повреждений гепатоцитов, независимо от причины, вызвавшей повреждение (например, токсической, вирусной или как реакция на лекарственный препарат). Целостность этого разделяющего соединения утрачивается, если клетки погибают, и это всегда приводит к обратному току желчи в пространство Диссе, и с током лимфы из печени желчь попадает в кровоток. В частности, ферменты, выделяемые лептоспирами, могут разрушать плотные соединения между многими гепатоцитами и вызывать значительный внутрипеченочный холестаз, и поэтому у пациентов с лептоспирозом почти всегда наблюдается желтуха. Однако эта инфекция не приводит к гибели гепатоцитов, хотя клетки утрачивают межклеточные контакты, что стимулирует деление клеток, и вследствие этого процесса у больных лептоспирозом больных в гепатоцитах отмечаются множественные варианты митоза. Внутрипеченочный холестаз может также вызываться диффузным отеком гепатоцитов, таким как при липидозе печени. Частыми причинами внутрипеченочного синдрома холестаза являются инфильтрация воспалительными (например, при гепатите) или опухолевыми клетками (например, при злокачественной лимфоме), или фиброзной тканью (например, при хроническом заболевании печени) в портальных зонах или вокруг них, что препятствует току желчи из канальцев в мелкие протоки. Все эти факторы могут присутствовать в различных сочетаниях. Таким образом, фактически в очень немногих случаях заболевание печени протекает без внутрипеченочного синдрома холестаза.
Внепеченочный синдром холестаза
Обструкция внепеченочных желчных протоков редко встречается. Причина обструкции почти всегда локализована в области дистального отдела общего желчного протока около сосочка двенадцатиперстной кишки. Чаще всего причиной является острый панкреатит, опухоли поджелудочной железы или двенадцатиперстной кишки, реже — камни в желчном пузыре. У детей также отмечены сходные причины внепеченочного холестаза, но наиболее частой причиной обструкции у этого вида больных является воспаление (внутри- или внепеченочных) желчных протоков. В частности, хронический лимфоцитарный холангит может вызвать снижение выведения желчи из-за повышения ее вязкости. Гиперплазия билиарного эпителия, которая может быть вызвана прогестинами, также может стать причиной развития холестаза. Холангиокарциномы тоже могут препятствовать оттоку желчи. Эти опухоли склонны к диффузному распространению в пределах билиарного тракта и приводят к значительной его обструкции. Иногда внепеченочные желчные протоки могут ущемляться при разрыве диафрагмы или при формировании перикардиоперитонеальной диафрагмальной грыжи, что приводит к прекращению экскреции желчи.
При внепеченочном холестазе крупные желчные протоки становятся расширенными и извитыми, что четко видно при ультразвуковом исследовании. Однако подобные аномалии желчных протоков также наблюдаются у пациентов с хроническим лимфоцитарным холангитом. Разница может стать очевидной только при гистологическом исследовании образца биопсии печени. При внепеченочном синдроме холестаза желчный пузырь может быть растянутым, но в хронических случаях желчь концентрируется, и в желчном пузыре остается небольшое количество вязкой бесцветной жидкости («белая желчь»); размер желчного пузыря при этом может быть в пределах нормы или уменьшенным. Поскольку лекарственные препараты, такие как производные морфина, вызывают закрытие сфинктера Одди, то отмеченное во время анестезии «переполнение» желчного пузыря обычно не имеет клинического значения.