Самоочищение пищевода

Понятие самоочищения пищевода укрепляется исследованиями.

Первое исследование — длительный мониторинг pH пищевода  — показало, что нормальные люди испытывали некоторое количество эпизодов рефлюкса кислого содержимого желудка, но этот «физиологический» рефлюкс был коротким и возникал в основном после еды, редко — во время сна. Напротив, у пациентов с ГЭР отмечено как большое количество самих эпизодов, так и большая продолжительность отдельных эпизодов рефлюкса. Длительная средняя продолжительность эпизодов рефлюкса расценена, как возникающая в ответ на проблемы со способностью пищевода к самоочищению, поскольку обнаружена при большем количестве эпизодов рефлюкса длительностью более 5 мин . Авторы описывали два отдельных способа самоочищения от кислого содержимого желудка. Одна группа пациентов с увеличением времени рефлюкса желудочного содержимого имела нормальную моторику. У этих пациентов увеличение времени рефлюкса желудочного содержимого возникало вследствие повторяющихся накладывающихся друг на друга эпизодов рефлюкса, создающих впечатление о плохом самоочищении пищевода от кислого содержимого. В другой группе пациентов с ухудшением моторики задержка самоочищения была вызвана истинным ухудшением самоочищения тела пищевода от заброшенного кислого содержимого желудка . В раннем исследовании Де Меестер обнаружил различия в механизме рефлюкса кислого содержимого в контрольной и группе пациентов с ГЭРБ. У пациентов с эзофагитом были более вероятны длительные ночные эпизоды рефлюкса (склонность к рефлюксу в положении на спине), чем короткие дневные (склонность к рефлюксу в вертикальном положении тела). Также он указал на то, что плохое самоочищение пищевода во время сна объясняет более значительное повреждение пищевода . Дальнейшая работа усилила идею важности задержки самоочищения от кислого содержимого желудка у пациентов во время сна (в положении лежа) в развитии эзофагита . Положение на спине считают важным по двум причинам — эффект гравитации и угнетение перистальтики пищевода ночью. Время очищения от кислого содержимого во время стандартной пробы на очищение больше, когда пробу выполняют в положении лежа, в сравнении с исследованием в положении сидя (и даже больше, если голова наклонена вниз) . Сон в положении с приподнятым головным концом приводит к улучшению ночного самоочищения от кислого содержимого  и заживлению эзофагита при наличии только микроскопических признаков . Это подтверждает, что гравитация играет важную роль, помогая самоочищению пищевода от кислого содержимого. Частота перистальтических движений (первичных и вторичных) значительно снижается во время сна , и это само по себе приводит к удлинению времени самоочищения как в контрольной, так и в группе пациентов с эзофагитом . Поэтому пациенты с эзофагитом имеют удвоенный риск того, что будут испытывать большее количество эпизодов рефлюкса ночью, когда пищевод не защищен частыми перистальтическими движениями , а у некоторых также будет ухудшена способность к самоочищению.

Некоторые нарушения перистальтики были описаны у пациентов с ГЭР. В 1965 г. Олсен и Шлегель (Olsen и Schlegel) сообщили об исследовании моторики пищевода у 50 пациентов с эзофагитом. Нормальная перистальтическая активность была обнаружена только у 28%, 32% имели двигательную дискоординацию, 37% — низкоамплитудную перистальтику, 8% — полную двигательную недостаточность. Поскольку степень тяжести эзофагита усугублялась, удельный вес пациентов с нарушениями моторики увеличивался . Кахрилас (Kahrilas) и соавт. обнаружили, что пациенты с ГЭР имели дисфункцию перистальтики (нарушение первичной перистальтики или слабое напряжение), что становилось более выраженным с усилением тяжести эзофагита. 25% пациентов с легким эзофагитом имели дисфункцию перистальтики, и эта частота увеличивалась до 48% у пациентов с тяжелым эзофагитом . У пациентов с вторичными по отношению к ГЭР стриктурами отсутствие перистальтики и неспецифические нарушения перистальтики могли возникать в 64% случаев в сравнении с пациентами с ГЭР, но без стриктур, у которых вышеназванные нарушения отмечены в 32% случаев . Кахрилас и соавт. показали важность упорядоченной перистальтики в очищении пищевода от кислого содержимого путем применения комбинации видеофлюороскопии и манометрии у пациентов с необструктивной дисфагией или изжогой. Одиночная нормальная перистальтическая волна приводит к 100% очищению пищевода от принятой дозы бария. Для очищения дистальной части пищевода от бария нужна амплитуда перистальтики выше 20 мм рт.ст., несмотря на это, меньшее давление требовалось в проксимальной части пищевода .

Установлено, что значительное количество пациентов с ГЭР имеют нарушения перистальтики пищевода и что тяжесть этих нарушений увеличивается с тяжестью имеющегося у них эзофагита. Также хорошо известно, что пациенты с рефлюксной болезнью испытывают интермиттирующую дисфагию при наличии механической причины. Кажется логичным полагать, что нарушения перистальтики будут приводить к нарушению очищения от кислого содержимого и продвижения пищи (причина дисфагии). Не совсем ясно, однако, является ли нарушение перистальтики первичным поражением, ухудшающим течение эзофагита, или оно развивается вторично по отношению к индуцированному рефлюксом воспалению пищевода.

Улучшение амплитуды перистальтики и количества перистальтических сокращений обнаруживают после проведения антирефлюксных операций, которые считают оказывающими вторичное действие на индуцированное кислотой желудочного сока повреждение . Отдельно от сообщения о двух пациентах, однако , подобное улучшение наблюдают после излечения от эзофагита под воздействием лекарственных средств . Другие не обнаруживают улучшения времени очищения пищевода или перистальтики после излечения от эзофагита с помощью терапевтических средств или хирургической операции . В то же время такие нарушения могут быть первичными, и альтернативным объяснением этому явлению можно считать тот факт, что индуцированное рефлюксом повреждение мионевральных образований пищевода необратимо. Против этого свидетельствует исследование Эриксен и соавт., использовавших суточное мониторирование pH и время продвижения целого яйца по пищеводу. Они обнаружили отсутствие зависимости между увеличением времени продвижения (найденного у пациентов с ГЭР) и тяжестью эзофагита. Это было предложено в качестве доказательства первичности нарушений моторики по сравнению с вторичным повреждением слизистой оболочки пищевода, на что указывали ранее Мэддерн и Джэймисон.