Мальабсорбция

Заболевания, при которых нарушаются процессы переваривания пищи и/или последующего всасы­вания питательных веществ, традиционно класси­фицируются либо как первичные нарушения пище­варения, либо как нарушения функции всасывания (мальабсорбция). Тем не менее такая классификация может ввести в заблуждение, так как процессы пи­щеварения и всасывания неразрывно связаны меж­ду собой, а нарушение всасывания является неиз­бежным следствием нарушения пищеварения.

Например, у большинства больных с экзокринной недостаточностью поджелудочной железы есть связанные с ней нарушения функции тонкого кишеч­ника, а большинство болезней, затрагивающих тонкий кишечник, будут неизбежно влиять на завершающие процессы пищеварения, происходящие на поверхно­сти слизистой оболочки кишечника, обращенной в его просвет. Поэтому термин «мальабсорбция» является всеобъемлющим, охватывая все аспекты нарушений пищеварения и всасывания.

Использование такого широкого определения мальабсорбции удобно для классификации заболеваний.

Классификация мальабсорбции по расположению первичных нарушений следующим образом:

• дослизистые (в просвете кишечника),
• сли­зистые
• постслизистые (гемолимфатические).

Соответствующие патофизиологические меха­низмы мальабсорбции также могут быть классифицированы в зависи­мости от того, на какие фазы процесса (дослизистые, слизистые или постслизистые) они отрицательно влияют. Тем не менее важно распознать дополнительные факторы мальабсорбции (такие как нарушения пе­ристальтики желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) или иммунологической функции), которые также мо­гут иметь место и которым часто сопутствуют изме­нения в просвете кишечника, на слизистой оболочке или в токе крови/лимфы.

В зависимости от задействованных механизмов одно или множество питательных веществ могут быть мальабсорбированы, что проявляется в виде различ­ных клинических признаков. Продолжи­тельные заболевания сопровождаются различными нарушениями, в том числе потерей веса, диареей, мы­шечным истощением, коагулопатией, изменениями в кожном и шерстном покровах, анемией, гипопротеинемией. Хотя документированные отчеты о недо­статке специфичных питательных веществ редки, есть данные о недостатке витаминов К и В₁₂.

Нарушения функции на дослизистом этапе (мальабсорбция в просвете кишечника)

Экзокринная недостаточность поджелудочной железы

Первичная экзокринная панкреатическая недостаточность: прогрессивная гибель панкреатических ацинозных клеток в конечном счете приводит к мальабсорбции из-за неадекватной выработки пищеварительных фер­ментов. На активность панкреатической липазы может отрицательно влиять гиперсекреция желудочной кислоты и недостаток желчных кислот.

Инактивация панкреатических пищеварительных ферментов: когда гиперсекреция желудочной кислоты достигает слишком высокого уровня (особенно при синдроме Золлингера-Эллисона, при котором присутствует гипергастринемия из-за наличия опухоли), pH в просвете кишечника может быть сдвинут в сторону кислотности. Это является достаточным для обратимой деактивации протеазы и необратимой де­натурации липазы. Следствием этого является мальабсорбция жира. Лечение мальабсорбции такого типа, подавляющее выделение кис­лоты желудочного сока, нормализует пищеваритель­ную функцию ферментов поджелудочной железы.

Дефицит солей желчных кислот

Недостаточная секреция солей желчных кислот: нормальное пищеварение и усвоение жиров, входя­щих в состав пищи, зависит от соответствующей сек­реции желчи. Желчные кислоты участвуют в процессе эмульгирования жира, активации (с ко-липазой) ли­пазы поджелудочной железы, а также формировании мицелл, что способствует транспортировке продуктов переваривания жиров к слизистой оболочке кишеч­ника. Отсутствие солей желчных кислот не блокирует полностью усвоение жиров; другие механизмы обе­спечивают примерно 50% от показателя их усвоения в норме, но при отсутствии липазы поджелудочной железы стеаторея более выражена. Однако при соот­ветствующей внутри- и внепеченочной обструкции желчных путей по любой причине всасывание жиров жирорастворимых витаминов будет нарушено (возникает мальабсорбция от умеренной до средней степени). Полная обструкция желчных протоков приводит не только к соматиче­ской желтухе, вызванной гипербилирубинемией, но и к появлению светлого (лишенного желчи) кала вследствие недостаточности желчных пигментов в по­лости ЖКТ. Цвет кала зависит, главным образом, от метаболизма желчных пигментов. Требуется очень не­большое количество желчи для образования кала ко­ричневого цвета, а, значит, появление светлого кала — сигнал полной обструкции желчных протоков. И хотя цвет кала может свидетельство­вать о состоянии системы желчных протоков, к тому же следует отметить, что он зависит и от кормления, времени прохождения содержимого по кишечнику и назначения антибиотиков.

Снижение секреции солей желчных кислот, обра­зующихся в печени, иногда может происходить при поражении клеток печени. Однако в отсутствие жел­тухи тем не менее дефицит солей также приводит к на­рушению всасывания жиров. Однако эти нарушения при таких условиях обычно невелики, они чаще про­являются в виде снижения всасывания жирораство­римых витаминов (витамины К и Е), а не в наличии явной стеатореи. В целом больные с заболеваниями печени имеют много других потенциально опасных нарушений (кроме тех, что вызваны мальабсорбцией).

Деконъюгация желчных солей: нарушение всасывания жиров может отмечаться у больных с чрезмерным ростом микрофлоры тонко­го кишечника (SIBO). Конъюгированные желчные кислоты существуют в виде полностью ионизирован­ных, водорастворимых желчных солей при нейтраль­ном pH. В такой форме они участвуют в образовании мицелл и свободно перемещаются в полости тонкого кишечника, поскольку не абсорбируются слизистой оболочкой кишечника до контакта со специфически­ми рецепторами в подвздошной кишке. Микрофлора в полости кишечника, особенно облигатные анаэроб­ные бактерии, в состоянии деконъюгировать желчные кислоты для образования протонированных форм (неионизированных, липидорастворимых) свободных желчных кислот, которые быстро всасываются пассив­ным образом по всей длине ТК, что немного снижает их эффективность либо сказывается на способности участвовать в образовании мицелл. Лечение мальабсорбции антибио­тиками при SIBO нормализует активность желчных солей. SIBO трудно поддается диагностике.

Осаждение желчной соли: некоторые препараты, включая неомицин, вызывают осаждение желчных солей; таким образом, эти соли не могут эффективно участвовать в образовании мицелл и возникает мальабсорция. Глицин-конъюгированные желчные кислоты также выпадают в осадок при pH ниже 5,0. Вдобавок жир­ные кислоты протонируются при pH ниже 6,0 и плохо растворяются в мицеллах желчной соли, что является дополнительным фактором, приводящим к наруше­нию всасывания жиров при гиперсекреции кислоты желудочного сока.

Разрушение или отсутствие желчных солей: при тяжелых заболеваниях подвздошной кишки либо после ее резекции нарушается резорбция желч­ных кислот, это приводит к мальабсорбции и диарее; в таких случаях препараты, связывающие желчные кислоты (холестирамин), могут помочь устранить диарею. Однако хроническое нарушение всасывания желчных кислот может в конце концов привести к прогрессирующему истощению циркулирующего объема желчных кис­лот, к неадекватной концентрации желчных кислот в просвете кишечника и нарушению всасывания жиров. Пероральное введение желчных кислот в составе пи­щевых добавок способно уменьшить мальабсорбцию, выраженность стеатореи и диареи в таких случаях.

Связывание желчных солей: холестирамин — это препарат, предназначенный для связывания желчных солей. Он применяется для ле­чения диареи и мальабсорбции, возникающей вследствие действия желчных солей. Однако холестирамин вызывает сни­жение эффективности желчных солей в процессе вса­сывания жиров, а при чрезмерном потреблении может также вызывать стеаторею.

Избыточный рост микрофлоры тонкого отдела кишечника

SIBO подразумевает значительный или небольшой рост числа одного вида (нескольких видов) бакте­рий в полости верхнего отдела тонкого кишечника, по сравнению с нормальными показателями наличия микрофлоры. Количественные или качественные на­рушения микрофлоры обычно касаются тех видов бактерий, которые обычно находятся в данном отде­ле кишечника. Также могут присутствовать бактерии, нехарактерные для верхней части тонкого кишечника.

Нарушения состава микрофлоры могут способство­вать расстройствам всасывания и мальабсорбции при участии следую­щих механизмов:

• непосредственные неблагоприятные воздей­ствия на ферменты щеточной каемки и белков-носителей;
• выделение энтеротоксинов;
• деконъюгация желчных кислот;
• гидроксилирование жирных кислот;
• конкурентная «борьба» за питательные веще­ства.

При сочетании первичных механизмов мальабсорбции в просвете кишечника и вторичных механизмов, относящихся к слизистой оболочке, SIBO приводит к нарушению всасывания жиров, жирорастворимых витаминов, углеводов и белков. Поглощение бактериями пита­тельных веществ (особенно витамина В₁₂), снижение активности ферментов щеточной каемки и повреж­дение белков-носителей играют, возможно, наиболее важную роль в ухудшении всасывания. Энтеропатия с потерей белка, связанная с SIBO, также способствует прогрессирующему истощению запасов белка, атро­фии мышц и иногда — к гипопротеинемии.

Нарушения функции слизистой оболочки (нарушения всасывания слизистой оболочкой, мальабсорбция)

Важно запомнить, что заболевания слизистой обо­лочки тонкого кишечника приводят к нарушению пищеварения в той же степени, как и нарушение всасывания. Механизмы, вызывающие мальабсорбцию, являются многофакторными, но чаще всего они включают снижение синтеза или повышение распада карбогидраз и пептидаз щеточной каемки, которые обычно участвуют в заключительной фазе процесса пищеварения. Существует возможность нарушения нормальных процессов пищеварения и всасывания при снижении уровня ферментов щеточной каемки вследствие уменьшения площади поверхности ки­шечных ворсинок или микроворсинок.

Наиболее распространенная причина хроническо­й мальабсорбции — идиопатическое хроническое воспаление кишечника. В редких случаях возможно определение скрытой либо явной повышенной чувствительности к какой-либо пище или SIBO. Иногда можно наблюдать атрофию ворсинок с минимальным воспалительным компо­нентом. При кишечной лимфосаркоме наблюдается диффузная опухолевая инфильтрация. В некоторых географических зонах встречаются разнообразные грибковые и другие виды инфекционных поражений кишечника, такие как гистоплазмоз и фикомикоз, в то время как некоторые виды энтеропатии, вызываемые паразитами, например лямблиями, являются обще­признанными причинами нарушения всасывания. Ре­зекция больших отрезков тонкого кишечника также может привести к мальабсорбции и значительному нарушению всасы­вания питательных веществ (синдром короткого ки­шечника).

Дефицит витамина В₁₂ может вызвать нарушения всасывания вследствие изменений в процессе созре­вания энтероцитов при миграции к кончикам ворси­нок. Хотя специфическое наследуемое нарушение всасывания витамина В₁₂ (отмеченное у ризеншнау­церов, биглей и бордер колли) также признается, все же приобретенный дефицит витамина В₁₂ (например, при SIBO) встречается гораздо чаще.

Нарушения функции в постслизистом слое (мальабсорбция на постслизистом уровне)

Мальабсорбция из-за обструкции в системе лимфотока

Обструкция в сосудах лимфатической системы мо­жет быть следствием первичных либо вторичных изменений давления в сосудистой системе, куда впа­дают лимфатические сосуды (например, при сердеч­ной недостаточности). Данное нарушение приводит к ухудшению всасывания хиломикронов (ив связи с этим — к возникновению стеатореи), лимфоцитов и белков внеклеточной жидкости, находящихся в лимфе. В некоторых случаях мальабсорбции усиленная потеря таких белков может превысить ограниченную способность компенсаторного увеличения количества альбуминов и других белков путем их синтеза, что приводит к пангипопротеинемии.

Мальабсорбция из-за заболеваний сосудов

Хроническая портальная гипертензия как следствие заболевания печени (цирроз), васкулита кишечника, тромбоз или опухолевая инфильтрация могут приве­сти к нарушению всасывания питательных веществ — мальабсорбции и,  возможно — к потере белка в кишечнике. Ишемия кишечника также может стать причиной нарушений всасывания.