Клинические рекомендации при ГЭРБ

Клинические рекомендации при ГЭРБ включают стандарты консервативного лечения и тактику хирургических вмешательств.

Клинические рекомендации по консервативному лечению ГЭРБ

Блокаторы Н2-рецепторов при ГЭРБ

Появление первой эффективной неоперативной методики лечения рефлюкса было связано с развитием лекарственных средств, снижающих секрецию соляной кислоты желудком. Антагонисты H2-рецепторов гистамина типа II (циметидин,ранитидин, фамотидин и низатидин) иногда облегчают легко- и средневыраженные симптомы рефлюкса, если назначены в соответствующих дозах. Появившись в 1970-х гг., они произвели революцию в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Однако эти препараты были значительно менее эффективны в лечении ГЭРБ — у немногих пациентов было достигнуто устранение симптомов рефлюкса с помощью этих лекарственных средств . Даже при этом условии блокаторы H2-рецепторов гистамина могут уменьшать выраженность симптомов заболевания при легком течении. Когда препараты отменяют, симптомы возвращаются, и лекарственное средство приходится назначать вновь. Многие пациенты отмечают уменьшающуюся эффективность этих препаратов, приводящую к необходимости все более и более активной терапии.

Ингибиторы протонного насоса

Ингибиторы протонного насоса при ГЭРБ (омепразол, ланзопразол и пантопразол) были введены в клиническую практику в конце 1980-х гг. ; рабепразол и эзомепразол включены в клинические рекомендации при ГЭРБ недавно. Ингибиторы протонного насоса значительно более эффективны в устранении симптомов, с их помощью достигают более эффективного заживления эзофагита, чем с помощью антагонистов H2-рецепторов. Однако у пациентов с более тяжелым эзофагитом (II-III степени по классификации Савари-Миллера) выше частота неэффективности этих препаратов . К тому же у многих пациентов, у которых изначально было достигнуто хорошее устранение симптомов, позже симптомы не просто появляются вновь, а усугубляются, при этом обычно требуется увеличение дозы препаратов для устранения симптомов. Предполагают, что это возникает из-за неадекватного угнетения секреции соляной кислоты, хотя в некоторых случаях может играть роль наличие желчи или содержимого двенадцатиперстной кишки в рефлюксной жидкости. У пациентов с хорошим ответом на ингибиторы протонного насоса после отмены препарата симптомы обычно быстро возвращаются (иногда в течение 24 ч). Поэтому медикаментозная терапия, вероятно, потребуется в течение длительного времени — до тех пор, пока не будет выполнено хирургическое лечение — это официальные клинические рекомендации при ГЭРБ. Длительное применение ингибиторов протонной помпы не вызывает каких-либо неблагоприятных исходов, в редких случаях (прямых доказательств нет) отмечают канцерогенный эффект при длительном применении. Однако исследование, проведенное в недавнее время, показало, что при длительном применении препараты вызывают развитие атрофического гастрита с кишечной метаплазией у пациентов с конкурентной инфекцией Helicobacter pylori. Длительный прием препаратов также может вызвать гиперплазию париетальных клеток . Последний феномен может объяснить, почему так быстро возвращаются симптомы при отмене препарата, а также почему некоторым пациентам нужны возрастающие дозы ингибиторов протонного насоса для устранения симптомов.

Прокинетические препараты

Цизаприд — единственный прокинетик, показавший лучший результат в сравнении с плацебо при лечении рефлюксной болезни. Он ускоряет эвакуацию из пищевода и желудка, поэтому улучшает очищение от соляной кислоты дистальной части пищевода и делает эвакуацию желудочного содержимого более быстрой, оставляя меньше желудочного содержимого доступным для рефлюкса. Терапевтическая ценность препарата подобна таковой у антагонистов H2-рецепторов гистамина. Препарат также обладает синергическим действием в сочетании с угнетением секреции соляной кислоты с помощью антагонистов H2-рецепторов гистамина. Клинические рекомендации при ГЭРБ указывают на отсутствие объективных преимуществ сочетания ингибиторов протонного насоса и цизаприда. Также цизаприд увеличивает давление покоя нижнего сфинктера пищевода. Его клиническое применение ограничивается с момента, когда ингибиторы протонного насоса стали широко доступны. Кроме того, этот препарат в настоящее время допущен к применению у ограниченного количества пациентов в связи с риском аритмии у малого числа пациентов.

Рекомендации по хирургическому лечению ГЭРБ

Принцип, лежащий в основе хирургического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, состоит в создании механического антирефлюксного барьера между пищеводом и желудком. Этот метод работает независимо от процесса образования рефлюксата, таким образом, успешность вмешательства не зависит от специфической этиологии рефлюкса. В то время как лекарственная терапия эффективна в устранении симптомов у многих пациентов с рефлюксом соляной кислоты, только хирургическое лечение достигает эффективного устранения дуоденогастроэзофагеального рефлюкса.

Показания к хирургическому лечению

Клинические рекомендации при ГЭРБ указывают на обще правило: что у всех пациентов, подвергающихся антирефлюксному хирургическому вмешательству, должны быть установлены объективные признаки рефлюкса. К таким признакам относят эрозивный эзофагит при эндоскопическом исследовании или патологический уровень рефлюкса соляной кислоты при суточной pH-метрии. Ни одно из этих исследований не считают достаточно надежным для обоснования всех предоперационных положительных решений, поскольку некоторое количество пациентов с мучительным рефлюксом имеют либо нормальные данные при суточной pH-метрии, либо отсутствие признаков эзофагита при эндоскопическом исследовании (крайне редко нормальны показатели обоих методов исследования) . Это становится поводом для того, чтобы интерпретировать данные этих исследований в свете клинической картины, имеющейся у пациента, а окончательное решение о хирургическом вмешательстве должно быть основано на всей доступной клинической информации и данных инструментальных исследований .

Пациентов, подвергающихся хирургическому лечению, разделяют на две группы.

1. Пациенты, у которых лекарственная терапия полностью (или частично) неэффективна.
2. Больные, у которых симптоматика полностью устраняется с помощью лекарств, но которые не хотят продолжать пожизненно принимать препараты.

Последняя группа наиболее вероятно состоит из молодых пациентов, стоящих перед необходимостью в течение десятков лет подавлять секрецию соляной кислоты для облегчения симптомов. В первой группе эффективность хирургического лечения обычно более определенная, если у пациентов в прошлом была отмечена эффективность лекарственной терапии или, по крайней мере, некоторые симптомы облегчались с помощью лекарств. У пациентов, у которых лекарственная терапия ингибиторами протонного насоса была неэффективна, симптоматика часто возникает из-за каких-то других причин, а не из-за рефлюкса, несмотря на объективные признаки рефлюкса (который может не сопровождаться симптоматикой). У таких пациентов антирефлюксное хирургическое вмешательство будет неэффективным, по крайней мере в отношении симптомов.

Неэффективность лекарственной терапии определена в клинических рекомендациях при ГЭРБ как продолжение наличия симптомов рефлюкса на фоне адекватного в плане дозировки подавления секреции соляной кислоты. Во многих странах это означает, по крайней мере, стандартную дозу ингибиторов протонного насоса при минимальном периоде приема препарата в течение 3 мес. В некоторых странах, где законодательством определена ограниченная доступность ингибиторов протонного насоса для пациентов, страдающих рефлюксом, некоторым больным можно назначить хирургическое вмешательство при условии, что они лечились только антагонистами H2-рецепторов гистамина. Стоимость препарата становится существенным условием в некоторых странах — в Австралии, например, на лекарственные средства для лечения рефлюкса расходуют до 10% средств, выделяемых на лекарственное обеспечение. Ингибиторы протонного насоса более эффективны для устранения изжоги, чем объема регургитации; последний симптом — доминантная проблема у пациентов с неэффективностью лекарственной терапии.

Пациентов, подвергающихся хирургическому вмешательству по поводу ГЭРБ, можно далее подразделить на группы.

• Пациенты, имеющие осложнения рефлюксной болезни.
• Пациенты, имеющие прогрессирующее заболевание без осложнений.
• Пациенты с осложнениями рефлюксной болезни

Рефлюкс с образованием стриктур

Лечение пептических стриктур пищевода значительно изменилось с момента появления ингибиторов протонного насоса, и это единственная область, где роль хирургического лечения представляется уменьшающейся. В прошлом хирургическое вмешательство было единственным эффективным методом лечения при стриктурах, а при обнаружении стриктур, состоящих из плотной фиброзной ткани, это могло означать даже резекцию пищевода. К счастью, в настоящее время такие пациенты встречаются крайне редко. Клинические рекомендации при ГЭРБ утверждают, что наилучший метод лечения стриктур у молодых и пациентов в хорошем состоянии — антирефлюксное хирургическое вмешательство и дилатация. В группе ослабленных и пожилых пациентов, у которых развились стриктуры, обычно эффективным лечением становится терапия ингибиторами протонного насоса и дилатация.

Рефлюкс с осложнениями со стороны дыхательной системы

Когда в результате гастроэзофагеальной регургитации жидкость попадает в дыхательные пути, это приводит к их хроническому поражению, такому как рецидивирующая пневмония или астма. В клинических рекомендациях при ГЭРБ это считают достаточным обоснованием для антирефлюксного оперативного вмешательства, поскольку ингибиторы протонного насоса в первую очередь действуют, блокируя секрецию соляной кислоты, а объем рефлюксной жидкости значительно не изменяется. Такие проблемы, как неприятный запах изо рта, хронический кашель, хронический фарингит, хронический синусит и утрата зубной эмали, иногда приписывают гастроэзофагеальному рефлюксу. В то же время существует мало сомнений, что иногда такие проблемы возникают у пациентов с рефлюксом, но изолированно их не считают надежным показанием к оперативному лечению. Поскольку соляная кислота — повреждающий агент, антирефлюксное вмешательство нецелесообразно до тех пор, пока с помощью ингибиторов протонного насоса не будет оказано влияние, способное разрешить проблему.

Пациенты с неосложненной рефлюксной болезнью

Лекарственная терапия ингибиторами протонного насоса сегодня настолько эффективна, что только крайне малая доля пациентов не получают существенного или полного устранения симптомов при использовании этих препаратов. Несмотря на это, пациентам продолжают назначать антирефлюксные оперативные вмешательства в основном по причинам, перечисленным выше. Дополнительный фактор, возникший в последние годы, — рост распространенности аденокарциномы кардиальной части желудка, возникающей на фоне гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Идут обсуждения рекомендаций при ГЭРБ, можно ли считать антирефлюксные оперативные вмешательства более эффективными, чем длительный прием ингибиторов протонного насоса в профилактике развития в пищеводе однослойного цилиндрического эпителия и последующей карциномы кардии. Если дуоденальное содержимое играет роль в патогенезе аденокарциномы пищевода, тогда антирефлюксное оперативное вмешательство будет предпочтительнее изолированного подавления секреции соляной кислоты у пациентов с пищеводом Барретта, а также, конечно, в первую очередь может предотвращать развитие пищевода Барретта. Однако эта гипотеза еще недостаточно проверена, и в настоящее время существуют неполные данные, подтверждающие мнение, что антирефлюксные оперативные вмешательства следует выполнять для предотвращения последующей злокачественной трансформации.

Преимущества и недостатки антирефлюксных оперативных вмешательств

Преимущества

Преимущества хирургического лечения в некоторой степени ясны. Операция — единственный способ лечения, с помощью которого фактически устраняют существующую проблему — прекращается рефлюкс желудочного содержимого в пищевод. Поэтому пациенты, подвергшиеся хирургическому лечению, обычно могут есть любую пищу по своему выбору, лежать на кровати и наклоняться, не испытывая рефлюкса, и (что важно) у них нет необходимости в каких-либо таблетках.

Недостатки

Первый недостаток — весь комплекс изменений, возникающих в организме в связи с вмешательством. В то же время лапароскопическое вмешательство несет значительное уменьшение болезненных ощущений в сравнении с открытым оперативным вмешательством, большинство пациентов испытывают некоторые затруднения при глотании в раннем послеоперационном периоде, хотя большая часть из них временна . Однако время, необходимое на восстановление после операции, крайне различается: часто для этого требуется несколько месяцев . Кроме того, большинство пациентов чувствуют быстрое насыщение во время еды, даже употребляя малое количество пищи, а это часто приводит к некоторой потере массы тела в послеоперационном периоде . У пациентов, имевших к моменту операции избыточную массу тела (большинство), это иногда считают скорее преимуществом, чем недостатком. Такое ограничение потребления пищи обычно проходит через несколько месяцев.

Поскольку с помощью фундопликации формируется одноходовый клапан, проглоченный воздух, попадающий в желудок, обычно не может пройти обратно через клапан. Поэтому пациентов следует предупреждать, что у них после операции отрыжка не будет эффективна, поэтому следует избегать употребления газированных напитков . Это особенно применимо к пациентам, подвергшимся фундопликации по Ниссену. По этим же причинам пациенты обычно не способны к рвоте после операции, о чем их также следует предупреждать. Поскольку проглоченный воздух не может отрыгиваться эффективно, большинство пациентов говорят об увеличенном насыщении кишечника газами с усилением урчания в животе после операции . Хотя пациенты, подвергающиеся частичной фундопликации (особенно передней), имеют низкую частоту этих проблем, сложности все же возникают . Несмотря на эти недостатки, преобладающее большинство пациентов утверждают, что преимущества значительно перевешивают недостатки операции . В настоящее время невозможно предсказать, у каких пациентов возникнут проблемы после операции.

SPONSORED LINKS: