Helicobacter pylori

Существует несколько предполагаемых механизмов передачи инфекции Helicobacter pylori. Существует множество данных, подтверждающих прямую передачу инфекции от человека к человеку. На территориях, где люди живут в условиях большой скученности, как в странах третьего мира или в организованных коллективах в странах Запада, обнаруживают высокую распространенность инфекции. Семейные случаи заболевания также подтверждают эту теорию. Случайное или экспериментальное проглатывание микроорганизмов приводит к инфицированию. Передается ли инфекция орально-оральным, желудочно-оральным или фекально-оральным путем — не совсем ясно, так как микроорганизмы были выделены и из кала, и из слюны инфицированных людей. Инфицирование происходит в детстве, при этом ежегодно инфицируется 3% взрослых.

Передача животными и через пищу представляется маловероятной. Передача через воду кажется более вероятной в определенных ситуациях: исследования, проведенные в Южной Америке, показали, что различия в водоснабжении прогнозируют зараженность и что с помощью ПЦР можно доказать водный путь передачи инфекции при семейных случаях заражения.

В последние годы наблюдают спад распространенности H. pylori. Возможно, это связано с улучшением гигиены, питания детей, небольшим размером семей, большой дистанцией между детьми и повышенным потреблением антимикробных препаратов.

Многие из ранее описанных социально-экономических, географических и временных тенденций в распространенности язвенной болезни, вероятно, отвечают и за распространенность инфекции H. pylori. Поэтому распространенность инфекции высока в развивающихся странах (70% в возрасте 20 лет) в сравнении со странами Запада (60% в возрасте 65 лет) . Доказана этиологическая роль микроорганизма H. pylori, обнаруживаемого в 95-99% случаев неиндуцированных НПВС язв двенадцатиперстной кишки. Однако только приблизительно у 10% пациентов, инфицированных H. pylori, в дальнейшем разовьется язвенная болезнь. Из результатов недавних эпидемиологических исследований видно, что не зараженность и серопозитивность, а концентрация микроорганизмов более специфична в отношении исходов, связанных с различными штаммами
H. pylori.

Симптомы Helicobacter pylori

Клинические исходы инфекции обусловлены взаимодействием микроорганизма с макроорганизмом, а также его особенностями.

Особенности бактерии

Недавние исследования продемонстрировали, что штаммы Helicobacter pylori обладают разнообразными фенотипическими и генотипическими особенностями, которые вызывают различный воспалительный ответ у макроорганизма и таким образом влияют на клинический исход . Генетические исследования H. pylori выявили наличие штаммов, имеющих сходные черты и вызывающих только одно определенное заболевание: одна субгруппа вызывает только гастрит, другая — гастрит и язвенную болезнь, третья — осложненную язвенную болезнь . Анализ штаммов бактерий, выделенных от пациентов с язвой и без язвы, показал, что определенные факторы, особенно способность бактерий к адгезии к эпителиальным клеткам и выделению токсинов, может способствовать инфицированию и язвообразованию . Лабораторные исследования показали, что определенные штаммы H. pylori оказывают характерные цитопатические эффекты в культуре клеток млекопитающих с образованием внутрицитоплазматических вакуолей . От 50 до 60% штаммов могут секретировать этот вакуолизирующий цитотоксин in vitro, хотя все штаммы обладают геном vacA, кодирующим этот цитотоксин. Штаммы, секретирующие вакуолизирующий цитотоксин (vacA), выделяют чаще у больных язвенной болезнью, чем без нее. Генотип vacA воздействует на активность цитотоксина, а тип сигнальной последовательности тесно связан с язвенной болезнью. Другой маркер вирулентности — белок цитотоксин-связанного гена A (cagA). Функции этого высокомолекулярного белка (128 кДа) неизвестны, но экспрессия этого вещества тесно связана с тяжестью течения гастрита и развитием язв. Штаммы, обладающие геном cagA, более часто выделяют у больных язвенной болезнью, чем без нее. Ген cagA — маркер патогенности, которая включает гены, необходимые для усиления воспаления, индуцированного патогенными штаммами. Выделение подтипа H. pylori cagA-типа и дополнительное выделение cagAположительного субгенотипа раскрыло сложную взаимосвязь между заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки в различных частях мира . Связанный с геном cagA ген picB (допускающий индукцию цитокинов) необходим для усиления синтеза ИЛ-8 в культуре клеток . Это может быть одним из факторов, отвечающих за усиление воспаления в слизистой оболочке, которое возникает из-за cagAпозитивных штаммов. Предполагают наличие других факторов вирулентности, например, такой как H. pylori активирующий нейтрофилы протеин, однако нужны дополнительные исследования для подтверждения его важности .
Несмотря на быстрое продвижение вперед в понимании и описании факторов вирулентности H. pylori, отсутствует даже минимальная клиническая применимость этих знаний. Идентификация штаммов в клинической практике весьма проблематична, для проведения функциональных тестов активности вакуолизирующего цитотоксина нужна клеточная линия из биопсийного материала. Интерпретация серологических анализов vacA с помощью иммуносорбентного анализа с ферментной меткой остается неточной из-за нетиповой реакции различных генотипов в пределах одного штамма. С помощью серодиагностики легче распознавать cagA. С практической стороны важно знать, что необходимо проводить эрадикацию H. pylori на фоне язвенной болезни, несмотря на предполагаемую вирулентность микроорганизма.

Особенности больного

Эпителий не только служит защитным барьером, но и инициирует иммунную воспалительную реакцию в ответ на инфекцию, которая может быть вредной для макроорганизма. H. pylori предпочтительно связывается с антигенами Льюиса, расположенными на поверхности эпителиальных клеток желудка . Антигены Льюиса — часть комплекса, определяющего группу крови, особенно группу крови 0. Данный факт может объяснить, почему больные с группой крови 0 имеют склонность к образованию язв двенадцатиперстной кишки. Возраст, в котором произошло инфицирование, может иметь значение для клинического исхода инфекции. Инфицирование в детском возрасте связано с диффузным гастритом, подобным тому, который обнаруживают при язвенной болезни желудка и раке желудка, но отличающимся от наблюдаемого при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Механизм повреждения слизистой оболочки Helicobacter pylori

Прямое повреждение

Точный механизм, которым реализуется ульцерогенное влияние Helicobacter pylori, не установлен. Отмечают, что язвы образуются только в тех местах двенадцатиперстной кишки, где происходит желудочная метаплазия с колонизацией H. pylori, это означает, что прямое местное повреждение эпителия, по крайней мере отчасти, ответственно за образование язв. Вероятно, высвобождение цитокинов самим микроорганизмом или клетками макроорганизма в ответ на инфекцию существенно для этого процесса . Бактерия высвобождает следующие цитотоксические вещества: липополисахариды мембран (действующие in vitro, как хемотаксины для моноцитов и нейтрофилов), вакуолизирующий цитотоксин и белки теплового шока. Они оказывают вредное воздействие на слизистую оболочку и ее защитные факторы, предоставляя возможность соляной кислоте проникать прямо в эпителиальные клетки, таким образом приводя к их повреждению. Это, в свою очередь, вызывает хемотаксис лейкоцитов, которые высвобождают дополнительные цитокины, такие как интерлейкин-8 (ИЛ-8), и выделяют свободные кислородные радикалы, усугубляющие и делающие необратимым повреждение слизистой оболочки . Также H. pylori напрямую вызывает хемотаксис нейтрофилов посредством недавно обнаруженного активирующего нейтрофилы протеина H. pylori, его аминокислотная последовательность закодирована в гене napA.

Увеличение секреции соляной кислоты желудка

Воздействие Helicobacter pylori приводит к гастриту антрального отдела желудка, увеличению секреции гастрина и пепсиногена (гиперпепсиногенемия I). Секреция соляной кислоты в более проксимальных отделах желудка препятствует бактериальной колонизации, а снижение секреции при применении антисекреторных препаратов способствует миграции микроорганизмов в проксимальном направлении. Снижение секреции относительно недостаточно для тела желудка и во многих случаях вызывает увеличение гастрин-индуцированной секреции соляной кислоты. Секреция гастрина может быть чрезмерной в результате местного действия цитокинов воспалительных клеток, хотя и снижает количество G-клеток . Деятельность G-клеток в дальнейшем усиливается за счет уменьшения количества соседних D-клеток, выделяющих кислотоингибирующий пептид — соматостатин. Эрадикация Helicobacter pylori уменьшает содержание гастрина, что приводит к снижению секреции примерно на две трети.

Тест на Helicobacter pylori

Доступно множество диагностических методов для выявления инфекции Helicobacter pylori. Большая часть методов определяет инфекцию у пациентов, не подвергавшихся лечению, в то же время несколько методик можно использовать для выявления Helicobacter pylori после проведенного лечения, когда количество бактерий бывает низким. H. pylori-инфекцию можно диагностировать с помощью неинвазивного дыхательного 13С(14С)-уреазного теста, серологически с помощью твердофазного ИФА или при анализе биоптата на активность уреазы и гистологическом выявлении H. pylori в биоптате.

Какой из перечисленных методов можно назвать «золотым стандартом», неясно. Некоторые лекарственные средства, включая ингибиторы протонного насоса (H+, K+АТФазы), препараты висмута и антибиотики, подавляют рост H. pylori, что приводит к ложноотрицательным результатам. Чувствительность может быть меньше из-за лечения, хотя взятие нескольких биоптатов увеличивает чувствительность. Гистологическая диагностика приобретает большую чувствительность при использовании двух методов окраски — по Уортину-Стерри и модифицированной методике Гимзы. Последний способ проще и дешевле, поэтому его используют чаще. Несмотря на то, что окраску по Гимзе часто используют в качестве эталонного метода в других исследованиях, его результаты могут быть по-разному оценены разными врачами. Ложноотрицательные результаты встречают в лабораторной практике в 5-15% случаев. Так как после лечения посевной материал может содержать малое количество бактерий, а также может возникать миграция бактерий в проксимальном направлении, в этих обстоятельствах улучшения диагностики достигают за счет анализа биоптата, взятого из антрального отдела и тела желудка. Применение иммуногистохимического метода с использованием иммунной сыворотки к Helicobacter pylori может увеличивать чувствительность и снижать частоту различий в интерпретации результатов разными специалистами. Использование ПЦР позволяет обнаружить наличие ДНК Helicobacter pylori в отсутствие жизнеспособных бактерий. Хотя этот анализ имеет высокую чувствительность, часто возникают ложноположительные результаты, и этот метод мало что добавил к уже существующим методам.

13С (нерадиоактивный) и 14С (радиоактивный) дыхательный тест основан на активности уреазы Helicobacter pylori. Пациент принимает меченную углеродом мочевину. При наличии микроорганизма H. pylori, синтезирующего уреазу, которая гидролизирует мочевину до аммиака и CO2, пациент выдыхает 13CO2 или 14CO2. Определение 13CO2 требует применения газовой изотопной масс-спектрометрии (дорогостоящая методика) или недавно применяемой недисперсионной инфракрасной спектроскопии и лазерного анализа коэффициентов. Определение 14CO2 производят с помощью счетчика бета-частиц, что доступно в большинстве медицинских учреждений. Данный метод имеет чувствительность и специфичность более 90%, хотя чувствительность заметно ниже при сопутствующем применении ингибиторов протонного насоса. Дыхательный уреазный тест пригоден для оценки состояния пациента в отношении инфицированности Helicobacter pylori после лечения.

Несмотря на то, что всегда серологически определяют содержание IgA, IgM и IgG Helicobacter pylori, последний, определяемый с помощью твердофазного ИФА или латексагглютинации, более пригоден в качестве маркера инфекции. Наборы для лабораторного определения антител к Helicobacter pylori имеют чувствительность и специфичность 90%, но этот метод нельзя использовать для оценки эффективности лечения Helicobacter pylori, так как титры Helicobacter pylori возвращаются к норме в разное время. Больше подходит для этой цели их определение до и через 6 мес после лечения, но это трудно осуществимо в клинической практике. Новейший метод определения антигенов Helicobacter pylori в кале — быстрый, технически простой и неинвазивный метод, предположительно обладает высокой степенью точности и хорошо оценивает эрадикацию. В отсутствие приема НПВС инфекция H. pylori вероятна в случае язвы двенадцатиперстной кишки, при которой отрицательные результаты анализов на Helicobacter pylori следует оценивать скептически. Может быть обосновано дополнительное исследование альтернативными методами, особенно серологическими или с помощью эмпирической терапии с последующей повторной оценкой теста anti Helicobacter pylori.