Существует несколько предполагаемых механизмов передачи инфекции Helicobacter pylori. Существует множество данных, подтверждающих прямую передачу инфекции от человека к человеку. На территориях, где люди живут в условиях большой скученности, как в странах третьего мира или в организованных коллективах в странах Запада, обнаруживают высокую распространенность инфекции. Семейные случаи заболевания также подтверждают эту теорию. Случайное или экспериментальное проглатывание микроорганизмов приводит к инфицированию. Передается ли инфекция орально-оральным, желудочно-оральным или фекально-оральным путем — не совсем ясно, так как микроорганизмы были выделены и из кала, и из слюны инфицированных людей. Инфицирование происходит в детстве, при этом ежегодно инфицируется 3% взрослых.

Передача животными и через пищу представляется маловероятной. Передача через воду кажется более вероятной в определенных ситуациях: исследования, проведенные в Южной Америке, показали, что различия в водоснабжении прогнозируют зараженность и что с помощью ПЦР можно доказать водный путь передачи инфекции при семейных случаях заражения.

В последние годы наблюдают спад распространенности H. pylori. Возможно, это связано с улучшением гигиены, питания детей, небольшим размером семей, большой дистанцией между детьми и повышенным потреблением антимикробных препаратов.

Многие из ранее описанных социально-экономических, географических и временных тенденций в распространенности язвенной болезни, вероятно, отвечают и за распространенность инфекции H. pylori. Поэтому распространенность инфекции высока в развивающихся странах (70% в возрасте 20 лет) в сравнении со странами Запада (60% в возрасте 65 лет) . Доказана этиологическая роль микроорганизма H. pylori, обнаруживаемого в 95-99% случаев неиндуцированных НПВС язв двенадцатиперстной кишки. Однако только приблизительно у 10% пациентов, инфицированных H. pylori, в дальнейшем разовьется язвенная болезнь. Из результатов недавних эпидемиологических исследований видно, что не зараженность и серопозитивность, а концентрация микроорганизмов более специфична в отношении исходов, связанных с различными штаммами
H. pylori.

Симптомы Helicobacter pylori

Клинические исходы инфекции обусловлены взаимодействием микроорганизма с макроорганизмом, а также его особенностями.

Особенности бактерии

Недавние исследования продемонстрировали, что штаммы Helicobacter pylori обладают разнообразными фенотипическими и генотипическими особенностями, которые вызывают различный воспалительный ответ у макроорганизма и таким образом влияют на клинический исход . Генетические исследования H. pylori выявили наличие штаммов, имеющих сходные черты и вызывающих только одно определенное заболевание: одна субгруппа вызывает только гастрит, другая — гастрит и язвенную болезнь, третья — осложненную язвенную болезнь . Анализ штаммов бактерий, выделенных от пациентов с язвой и без язвы, показал, что определенные факторы, особенно способность бактерий к адгезии к эпителиальным клеткам и выделению токсинов, может способствовать инфицированию и язвообразованию . Лабораторные исследования показали, что определенные штаммы H. pylori оказывают характерные цитопатические эффекты в культуре клеток млекопитающих с образованием внутрицитоплазматических вакуолей . От 50 до 60% штаммов могут секретировать этот вакуолизирующий цитотоксин in vitro, хотя все штаммы обладают геном vacA, кодирующим этот цитотоксин. Штаммы, секретирующие вакуолизирующий цитотоксин (vacA), выделяют чаще у больных язвенной болезнью, чем без нее. Генотип vacA воздействует на активность цитотоксина, а тип сигнальной последовательности тесно связан с язвенной болезнью. Другой маркер вирулентности — белок цитотоксин-связанного гена A (cagA). Функции этого высокомолекулярного белка (128 кДа) неизвестны, но экспрессия этого вещества тесно связана с тяжестью течения гастрита и развитием язв. Штаммы, обладающие геном cagA, более часто выделяют у больных язвенной болезнью, чем без нее. Ген cagA — маркер патогенности, которая включает гены, необходимые для усиления воспаления, индуцированного патогенными штаммами. Выделение подтипа H. pylori cagA-типа и дополнительное выделение cagAположительного субгенотипа раскрыло сложную взаимосвязь между заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки в различных частях мира . Связанный с геном cagA ген picB (допускающий индукцию цитокинов) необходим для усиления синтеза ИЛ-8 в культуре клеток . Это может быть одним из факторов, отвечающих за усиление воспаления в слизистой оболочке, которое возникает из-за cagAпозитивных штаммов. Предполагают наличие других факторов вирулентности, например, такой как H. pylori активирующий нейтрофилы протеин, однако нужны дополнительные исследования для подтверждения его важности .
Несмотря на быстрое продвижение вперед в понимании и описании факторов вирулентности H. pylori, отсутствует даже минимальная клиническая применимость этих знаний. Идентификация штаммов в клинической практике весьма проблематична, для проведения функциональных тестов активности вакуолизирующего цитотоксина нужна клеточная линия из биопсийного материала. Интерпретация серологических анализов vacA с помощью иммуносорбентного анализа с ферментной меткой остается неточной из-за нетиповой реакции различных генотипов в пределах одного штамма. С помощью серодиагностики легче распознавать cagA. С практической стороны важно знать, что необходимо проводить эрадикацию H. pylori на фоне язвенной болезни, несмотря на предполагаемую вирулентность микроорганизма.

Особенности больного

Эпителий не только служит защитным барьером, но и инициирует иммунную воспалительную реакцию в ответ на инфекцию, которая может быть вредной для макроорганизма. H. pylori предпочтительно связывается с антигенами Льюиса, расположенными на поверхности эпителиальных клеток желудка . Антигены Льюиса — часть комплекса, определяющего группу крови, особенно группу крови 0. Данный факт может объяснить, почему больные с группой крови 0 имеют склонность к образованию язв двенадцатиперстной кишки. Возраст, в котором произошло инфицирование, может иметь значение для клинического исхода инфекции. Инфицирование в детском возрасте связано с диффузным гастритом, подобным тому, который обнаруживают при язвенной болезни желудка и раке желудка, но отличающимся от наблюдаемого при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Механизм повреждения слизистой оболочки Helicobacter pylori

Прямое повреждение

Возникли вопросы или что-то непонятно? Спросите у редактора статьи - здесь.

Точный механизм, которым реализуется ульцерогенное влияние Helicobacter pylori, не установлен. Отмечают, что язвы образуются только в тех местах двенадцатиперстной кишки, где происходит желудочная метаплазия с колонизацией H. pylori, это означает, что прямое местное повреждение эпителия, по крайней мере отчасти, ответственно за образование язв. Вероятно, высвобождение цитокинов самим микроорганизмом или клетками макроорганизма в ответ на инфекцию существенно для этого процесса . Бактерия высвобождает следующие цитотоксические вещества: липополисахариды мембран (действующие in vitro, как хемотаксины для моноцитов и нейтрофилов), вакуолизирующий цитотоксин и белки теплового шока. Они оказывают вредное воздействие на слизистую оболочку и ее защитные факторы, предоставляя возможность соляной кислоте проникать прямо в эпителиальные клетки, таким образом приводя к их повреждению. Это, в свою очередь, вызывает хемотаксис лейкоцитов, которые высвобождают дополнительные цитокины, такие как интерлейкин-8 (ИЛ-8), и выделяют свободные кислородные радикалы, усугубляющие и делающие необратимым повреждение слизистой оболочки . Также H. pylori напрямую вызывает хемотаксис нейтрофилов посредством недавно обнаруженного активирующего нейтрофилы протеина H. pylori, его аминокислотная последовательность закодирована в гене napA.

Увеличение секреции соляной кислоты желудка

Воздействие Helicobacter pylori приводит к гастриту антрального отдела желудка, увеличению секреции гастрина и пепсиногена (гиперпепсиногенемия I). Секреция соляной кислоты в более проксимальных отделах желудка препятствует бактериальной колонизации, а снижение секреции при применении антисекреторных препаратов способствует миграции микроорганизмов в проксимальном направлении. Снижение секреции относительно недостаточно для тела желудка и во многих случаях вызывает увеличение гастрин-индуцированной секреции соляной кислоты. Секреция гастрина может быть чрезмерной в результате местного действия цитокинов воспалительных клеток, хотя и снижает количество G-клеток . Деятельность G-клеток в дальнейшем усиливается за счет уменьшения количества соседних D-клеток, выделяющих кислотоингибирующий пептид — соматостатин. Эрадикация Helicobacter pylori уменьшает содержание гастрина, что приводит к снижению секреции примерно на две трети.

Тест на Helicobacter pylori

Доступно множество диагностических методов для выявления инфекции Helicobacter pylori. Большая часть методов определяет инфекцию у пациентов, не подвергавшихся лечению, в то же время несколько методик можно использовать для выявления Helicobacter pylori после проведенного лечения, когда количество бактерий бывает низким. H. pylori-инфекцию можно диагностировать с помощью неинвазивного дыхательного 13С(14С)-уреазного теста, серологически с помощью твердофазного ИФА или при анализе биоптата на активность уреазы и гистологическом выявлении H. pylori в биоптате.

Какой из перечисленных методов можно назвать «золотым стандартом», неясно. Некоторые лекарственные средства, включая ингибиторы протонного насоса (H+, K+АТФазы), препараты висмута и антибиотики, подавляют рост H. pylori, что приводит к ложноотрицательным результатам. Чувствительность может быть меньше из-за лечения, хотя взятие нескольких биоптатов увеличивает чувствительность. Гистологическая диагностика приобретает большую чувствительность при использовании двух методов окраски — по Уортину-Стерри и модифицированной методике Гимзы. Последний способ проще и дешевле, поэтому его используют чаще. Несмотря на то, что окраску по Гимзе часто используют в качестве эталонного метода в других исследованиях, его результаты могут быть по-разному оценены разными врачами. Ложноотрицательные результаты встречают в лабораторной практике в 5-15% случаев. Так как после лечения посевной материал может содержать малое количество бактерий, а также может возникать миграция бактерий в проксимальном направлении, в этих обстоятельствах улучшения диагностики достигают за счет анализа биоптата, взятого из антрального отдела и тела желудка. Применение иммуногистохимического метода с использованием иммунной сыворотки к Helicobacter pylori может увеличивать чувствительность и снижать частоту различий в интерпретации результатов разными специалистами. Использование ПЦР позволяет обнаружить наличие ДНК Helicobacter pylori в отсутствие жизнеспособных бактерий. Хотя этот анализ имеет высокую чувствительность, часто возникают ложноположительные результаты, и этот метод мало что добавил к уже существующим методам.

13С (нерадиоактивный) и 14С (радиоактивный) дыхательный тест основан на активности уреазы Helicobacter pylori. Пациент принимает меченную углеродом мочевину. При наличии микроорганизма H. pylori, синтезирующего уреазу, которая гидролизирует мочевину до аммиака и CO2, пациент выдыхает 13CO2 или 14CO2. Определение 13CO2 требует применения газовой изотопной масс-спектрометрии (дорогостоящая методика) или недавно применяемой недисперсионной инфракрасной спектроскопии и лазерного анализа коэффициентов. Определение 14CO2 производят с помощью счетчика бета-частиц, что доступно в большинстве медицинских учреждений. Данный метод имеет чувствительность и специфичность более 90%, хотя чувствительность заметно ниже при сопутствующем применении ингибиторов протонного насоса. Дыхательный уреазный тест пригоден для оценки состояния пациента в отношении инфицированности Helicobacter pylori после лечения.

Несмотря на то, что всегда серологически определяют содержание IgA, IgM и IgG Helicobacter pylori, последний, определяемый с помощью твердофазного ИФА или латексагглютинации, более пригоден в качестве маркера инфекции. Наборы для лабораторного определения антител к Helicobacter pylori имеют чувствительность и специфичность 90%, но этот метод нельзя использовать для оценки эффективности лечения Helicobacter pylori, так как титры Helicobacter pylori возвращаются к норме в разное время. Больше подходит для этой цели их определение до и через 6 мес после лечения, но это трудно осуществимо в клинической практике. Новейший метод определения антигенов Helicobacter pylori в кале — быстрый, технически простой и неинвазивный метод, предположительно обладает высокой степенью точности и хорошо оценивает эрадикацию. В отсутствие приема НПВС инфекция H. pylori вероятна в случае язвы двенадцатиперстной кишки, при которой отрицательные результаты анализов на Helicobacter pylori следует оценивать скептически. Может быть обосновано дополнительное исследование альтернативными методами, особенно серологическими или с помощью эмпирической терапии с последующей повторной оценкой теста anti Helicobacter pylori.


Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Полезно:

от admin

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock detector