Диагностика заболеваний пищевода начинается с осмотра больного. В больницах с большим потоком пациентов возникает соблазн избегать осмотра больных, предъявляющих жалобы на проблемы с глотанием, но этому следует сопротивляться, поскольку с помощью осмотра можно получить большое количество полезной информации.
Осмотр больного с жалобами на пищевод
Всем пациентам следует измерять рост и массу тела, а также рассчитывать индекс массы тела (ИМТ). Это может быть весьма ценно, когда несколькими месяцами позже будет трудно оценить, имеет пациент недостаточность питания или нет. Быстрый осмотр кистей и лица пациента поможет выявить признаки системного склероза. Затем с помощью маленького фонарика проводят быстрый осмотр ротоглотки, при этом обязательно следует обратить внимание на гигиену полости рта и состояние зубов, а также на наличие инфекционных поражений, таких как кандидоз. У пациентов, предъявляющих жалобы на проблемы с глотанием, необходимо оценить вовлечение черепных нервов (IX, X и XII), а также, если доступно оборудование, провести прямой или непрямой осмотр задней части глотки и гортани. Чаще у пациентов обнаруживают признаки, подтверждающие нарушение транспорта пищи через пищевод, или симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Заканчивают осмотр областью шеи для исключения наличия опухолевых образований.
Инструментальные исследования при заболеваниях пищевода
Подсчитывают общее количество всех клеток крови, выясняют электролитный состав сыворотки, а также проверяют функции почек. У больных с подозрением на системное заболевание определяют содержание кальция в сыворотке крови, глюкозы в крови (натощак) и проводят функциональные пробы щитовидной железы. Следует выполнить эндоскопическое исследование верхнего отдела ЖКТ, если это еще не было сделано. У пациентов с затруднением при глотании рассматривают показания к назначению видеофлюороскопии, поскольку этот метод исследования позволит оценить функции ротоглотки и акт глотания . Альтернативно функции проксимального сфинктера пищевода можно оценить с помощью манометрии , хотя немногие лаборатории имеют соответствующее оборудование и специалистов. Крайне ослабленным пациентам лучше будет назначить рентгеноконтрастное исследование с высоким разрешением в качестве первого метода исследования. Крайне важно, чтобы механическая обструкция (например, специфическая карцинома) была полностью исключена до установления диагноза и плана лечения. Диагностическая ошибка возможна при псевдоахалазии . При этом состоянии нижний сфинктер пищевода инфильтрирован ниже места перехода или имеется рак кардии, в результате чего НПС не может расслабиться, вызывая симптомы и рентгенологические признаки ахалазии. Истинный диагноз устанавливают при эндоскопии и биопсии.
Эндоскопически могут быть обнаружены признаки нарушения моторики пищевода, такие как ахалазия, если пищевод дилатирован и наполнен застойным содержимым, а нижний сфинктер пищевода выглядит неспособным к расслаблению, но часто оказывается нормальным. Если после эндоскопического исследования остались какие-либо сомнения в отношении отсутствия анатомического поражения пищевода, последнюю точку в решении вопроса ставит контрастное рентгенологическое исследование.
Суточная pH-метрия нужна для исключения ГЭРБ, а стандартную стационарную манометрию проводят для правильной локализации нижнего сфинктера пищевода и установки датчика pH, а также для оценки моторики пищевода. Во многих лабораториях это исследование выполняют с помощью многопросветного водного катетера, но также доступны и цельные датчики. Однократная оценка моторики пищевода в стационарных условиях может оказаться достаточной для диагностики и установления истинной ахалазии.
Манометрия пищевода
Однако пациентам с преходящими симптомами, не имеющим ахалазии, может потребоваться суточная манометрия для установления диагноза, и врач не должен колебаться при принятии решения. Любопытно, что необходимость в суточной pH-метрии повсюду воспринимается как должное, а необходимость манометрии — нет. Вероятно, это происходит из-за сложности оборудования и последующей интерпретации множества полученных данных.
На что следует обращать внимание в результатах манометрического исследования
Существует большое искушение направить свое внимание сразу на заключение манометрического исследования, минуя протокол исследования, но этому желанию следует сопротивляться. Идентифицировав НПС, исследователь должен будет расположить несколько датчиков давления (водный или цельный) для определения НПС в точке, проксимальнее его в теле пищевода. Затем больной делает десять глотков жидкости, что позволяет оценить характеристики вызванных актом глотания первичных перистальтических волн. Измеряют амплитуду давления проходящего по пищеводу вещества и определяют, возникают ли перистальтические движения в правильном порядке и направлении. Также следует зарегистрировать, нормально ли протекает процесс расслабления НПС и обладает ли он нормальным тонусом в покое. Отклонения моторики тела пищевода следует интерпретировать с осторожностью, поскольку они редко соотносятся с симптомами, и обычно для окончательного установления связи между ними необходима суточная амбулаторная манометрия . Записывающее устройство для суточной pH-метрии снабжено специальной кнопкой, нажимая которую пациент может фиксировать время возникновения любых симптомов. После окончания исследования можно установить связь между симптомами и манометрическими отклонениями.