Пищевод — самая простая для исследования часть ЖКТ из-за его доступности. Поэтому многие методики диагностики ГЭРБ для исследования структуры и функций пищевода разрабатывали на протяжении ряда лет. Некоторые методы исследования широко используют в клинической практике (рентгеноконтрастное и фиброэндоскопическое исследования), в то же время другие применяют преимущественно в научных исследованиях (исследование пищеводного аспирата).
ЭГДС
Фиброэндоскопическое исследование часто бывает первым применяемым методом диагностики ГЭРБ у пациентов с симптомами вовлечения в патологический процесс пищевода. К тому же при зрительной оценке слизистой оболочки, взятии гистологических и цитологических образцов могут быть оказаны и лечебные мероприятия, такие как дилатация пищевода при стриктурах, стентирование и остановка кровотечения. Эндоскопическое исследование позволяет обнаружить не только поражение слизистой оболочки, но и нарушения моторики. Дилатированный пищевод, содержащий остатки пищи, с тугим, но проходимым нижним пищеводным сфинктером может указывать на ахалазию. На наличие дивертикула пищевода может указывать нарушение моторики. Однако по большей части ФГС — малоинформативный метод диагностики ГЭРБ в отношении нарушений моторики, поскольку с его помощью чаще обнаруживают структурные повреждения слизистой оболочки, чем нарушения моторики.
Рентгенографическое исследование
Рентген занимает важное место в диагностике ГЭРБ, исследовании заболеваний пищевода, обнаружении анатомических дефектов, поражений слизистой оболочки и функциональных нарушений. Его можно использовать как при ГЭРБ, так и при некоторых нарушениях моторики. Простая обзорная рентгенография грудной клетки может показывать изменения в легких, подтверждающие аспирацию в анамнезе или демонстрирующие наличие большой грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
Рентгеноконтрастное исследование с барием при диагностике ГЭРБ может выявить патологические изменения слизистой оболочки при воспалительном поражении пищевода и стриктурах. На рентгенограмме будут видны сетки, кольца, дивертикулы и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы наряду с наличием или отсутствием нормальных сокращений. По существу эти признаки могут означать классические нарушения моторики при ахалазии или диффузном спазме пищевода (симптом «штопора»). Диагноз ГЭРБ, однако, при ранней ахалазии и диффузном спазме пищевода часто вовремя не выставляют. В то же время рентгенологическое исследование по эффективности уступает эндоскопии при диагностике ГЭРБ. Рентгенологическое исследование продолжает играть важную роль в исследовании больных с нарушениями моторики. Такие методики, как видеофлюороскопия, в сочетании с проглатыванием твердой или жидкой пищи могут помочь в диагностике нарушений моторики верхнего отдела пищевода и глотки.
Исследование pH при диагностике ГЭРБ
Разработка миниатюрных катетеров для измерения pH, цифровых регистрирующих устройств и программ компьютерного анализа позволила удлинить время (суточное мониторирование) регистрации pH в амбулаторных условиях, это исследование стало широко доступно в клинической практике. Методика позволяет не только регистрировать сами эпизоды рефлюкса, но и использовать в качестве маркера события зависимость между эпизодами рефлюкса и имеющимися у пациента симптомами (рис. 11-7). Компьютерное программное обеспечение затем анализирует полученные таблицы стандартных вариаций, затем их можно сравнивать с известными контрольными значениями. При длительной регистрации частых эпизодов рефлюкса стандартно применяют несколько показателей. Они включают общее количество эпизодов рефлюкса, количество эпизодов длительностью более 5 мин и общую длительность рефлюкса (как процент общего времени записи). Последний показатель, вероятно, можно признать единственным наиболее применимым показателем, и, по данным большинства центров, он составляет (при pH в пищеводе менее 4 и записи на 5 см выше манометрически определяемого НПС) у здоровых меньше 4% (за 100% принято время 24 ч). Если и далее ведут запись в дневное и ночное время, а также после еды, то регистрируют большое количество значимых изменений. Поскольку тяжесть течения рефлюксной болезни обладает широким спектром, изменяясь день ото дня, зарегистрированные варианты можно сравнить с известными контрольными значениями. Одна подобная широко применяемая система — шкала проверки Джонсона-ДиМеестера, с ее помощью определяют вероятность рефлюкса. В то же время эта шкала может быть полезна при изменениях, которые нельзя использовать без клинических данных. К тому же берется контрольный симптом — типичный для больного, который может иметь связь с тем, что в этот момент происходит в пищеводе. Например, пациента можно рассматривать как страдающего рефлюксной болезнью, если каждый типичный симптом связан по времени с изменением pH в пищеводе, несмотря на то что остальное время pH пищевода остается нормальным. В другом случае пациент с отсутствием связи между его симптомами и кислотностью в пищеводе при наличии изменений, выходящих за границы нормы, не обязательно имеет рефлюксную болезнь. Результаты исследования pH следует рассматривать только вместе с историей заболевания, данными эндоскопического и рентгенологического исследований и ответом на подавление кислотности с помощью ингибиторов Н+,К+-АТФазы. К тому же большинство пациентов с рефлюксной болезнью не нуждаются в исследовании pH. Типичный анамнез, эндоскопическое подтверждение эзофагита и хороший ответ на подавление кислотности достаточны для диагностики без необходимости в исследовании pH. Исследование pH для диагностики ГЭРБ следует проводить при атипичной симптоматике, неполном или плохом ответе на подавление кислотности или с целью обоснования показаний для антирефлюксного хирургического вмешательства.
В то время как детальное описание методики исследования pH находится вне рамок темы данной статьи, необходимо упомянуть несколько важных моментов. В порядке получения унифицированных и воспроизводимых результатов диагностики ГЭРБ большинство исследований проводят в установленном порядке.
• Эпизод рефлюкса желудочного сока, зафиксированный датчиком pH, начинается, когда pH пищевода падает ниже 4, и заканчивается, когда возрастает выше 5 (или 4 в некоторых лабораториях).
• Датчик pH размещают таким образом, что он находится на 5 см выше начала НПС. Если датчик размещен слишком низко, он будет проскальзывать в желудок в момент движения нижнего пищеводного сфинктера вверх, и тогда результаты исследования будут превосходить истинные. Напротив, если датчик будет находиться слишком высоко, в момент рефлюкса значение pH будет недооценено. Поскольку люди имеют разное расстояние от кончика носа (где закрепляют датчик) до НПС, нельзя использовать примерное расстояние. Единственный надежный способ точного размещения датчика pH — определение локализации НПС с помощью манометрии.
• Использование количества эпизодов рефлюкса длительностью более 5 мин как показателя недостаточного очищения пищевода и недостаточной эвакуаторной моторики бывает неточным. Длительные эпизоды рефлюкса при исследовании pH, вероятно, являются множественными, накладывающимися друг на друга эпизодами рефлюкса, а не однократным эпизодом рефлюкса на фоне недостаточности механизмов самоочищения . Возрастание pH выше 7,5 также нельзя однозначно расценивать как щелочной рефлюкс .
• Пополнение суточной записи pH данными о появлении симптомов, активности больного и виде употребляемой пищи также важный момент. Некоторые виды пищи и напитков бывают кислыми, это может привести к неточной регистрации, поскольку при анализе записи обнаружится, что последствия рефлюкса не были устранены. Альтернативный путь решения этой проблемы — ограничение рациона пациента нейтральными продуктами, но тогда исследование будет проведено в условиях, не обычных для пациента. Пациенту следует употреблять только «нормальную» пищу, которая будет вызывать типичные дневные симптомы рефлюкса.
• Для облегчения оценки полученных результатов следует дополнять исследование качественной и количественной оценкой испытываемых симптомов.
• Важно проинструктировать пациента о том, что он должен фиксировать все признаки эпизода рефлюкса в дневнике, особенно если признаки возникли неожиданно.
Недостатком длительной катетерной регистрации pH признан тот факт, что катетер сам по себе может мешать повседневной активности пациента, включая потребление пищи. Это может приводить к недооценке обычной степени закисления среды пищевода. Во избежание этого разработана имплантируемая капсульная система регистрации pH, которую можно установить эндоскопически и зафиксировать в стенке пищевода. Однако к точному размещению такого устройства следует предъявлять те же требования, что и к размещению катетера. Эту систему можно применить у пациентов, которые отказываются от катетера или нетолерантны к обычному мониторингу pH. При получении записи pH длительность 48 ч имеет незначительные преимущества (чувствительность в диагностике ГЭРБ).
Манометрия в диагностике ГЭРБ
Поскольку основная функция пищевода — транспорт пищи и жидкости в желудок, манометрия — полезная методика для исследования функциональных изменений этого органа. Доступны два метода манометрии — стандартная стационарная и амбулаторная.
Стандартная манометрия пищевода
Данные манометрии получают с помощью цельного датчика давления или водного датчика. Манометрический катетер проводят в желудок и затем медленно вытягивают на 1 см таким образом, чтобы датчик давления прошел через нижний пищеводный сфинктер. Это позволяет по величине базального давления сфинктера (выше давления в покое в желудке) оценить его протяженность. Значения, полученные от датчиков в нескольких точках, усредняют, чтобы рассчитать среднее давление и длину сфинктера. Затем датчики давления размещают в теле пищевода (обычно три) с интервалом 5 см. Моторику оценивают с помощью стандартной 10-кратной пробы с проглатыванием жидкости. Подобно pH-метрии для диагностики ГЭРБ используют контрольные данные в сравнении с полученными при исследовании, включая такие показатели, как количество перистальтических сокращений, возникающих в ответ на проглатывание жидкости, например синхронные или нераспространяющиеся волны. Стандартную методику можно дополнить применением водяного катетера, фиксирующего расслабление НПС. Эту процедуру можно выполнить с помощью рукавного устройства, которое широко охватывает НПС, позволяя ему двигаться вверх и вниз катетер вдоль катетера. Поскольку через катетер необходимо перфузировать воду, это исследование выполняют в лабораторных условиях. В то время как функциональное состояние НПС является первостепенным в патогенезе рефлюксной болезни, его клинические измерения имеют ограниченную научными исследованиями ценность, поскольку при диагностике ГЭРБ с помощью других методов и ее лечении функциональному состоянию НПС не придают значения.
Стандартное исследование моторики широко используют в физиологических лабораториях, но его недостаток — нефизиологичность. За сутки происходит от 1000 до 2000 перистальтических движений из-за глотания, а также существуют другие типы моторной активности. Употребление некоторых продуктов и напитков сопровождается колебаниями давления. При наличии нарушений моторики, особенно преходящего характера, они могут быть не замечены при исследовании, поскольку методика подразумевает исследование только в течение 10 глотательных движений.
Амбулаторная pH- и манометрия
Разработка цельных датчиков давления, уменьшение размеров цифровых регистрирующих устройств и современные компьютерные технологии позволили ввести в практику длительные манометрические исследования в амбулаторной практике. Описано несколько методик таких исследований при перемежающихся нарушениях, например некардиогенной боли в грудной клетке и неясных нарушениях моторики. Возможно, некоторые первичные нарушения моторики пищевода следует классифицировать повторно на основе длительных исследований, например диффузный спазм пищевода, особенно если симптомы и нарушения моторики носят преходящий характер или происходят ночью.
Преимущество современных устройств заключается в способности синхронной регистрации pH и моторики (и даже ЭКГ), что в дальнейшем облегчает диагностику неясной боли в грудной клетке. Необходимы дополнительные исследования для определения роли в диагностике ГЭРБ этих типов регистрирующих устройств.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.