Варикозное расширение вен конечностей

Варикозное расширение вен конечностей это мешковидное и узловое расширение поверхностных вен, прежде всего нижних конечностей.

Анатомия

Существуют 3 венозные системы в области нижней конечности:

1. поверхностные, подкожные: V. saphena magna (начинается в области внутреннем лодыжки и продолжается до паховой области) и V. saphena parva, а также все в нее впадающие боковые ветви
2. глубокие, межмышечные: между фасциями, через глубокие венозные сосуды протекает 40% венозной крови, при помощи мышечного насоса (основное действие), суставного насоса и венозных клапанов (при по­мощи компрессии от клапана к клапану осуществляется транспорт крови вверх), пульсовых волн возле вен расположенных артерий, инспираторных движения грудной клетки и отрицательного давления в предсердии
3. внутримышечные: система Soleus служит одновременно резервуаром крови и впадает в глубокую венозную систему

Перфорантные вены соединяют поверхностную и глубокую системы.

Физиологическое направле­ние при этом снаружи внутрь страхуется клапанами:

• Dodd группа: внутренняя поверхность средней трети бедра
• Boyd группа: внутренняя по­верхность голени непосредственно под коленным суставом
• Cocket группа: 3 перфорантные вены на внутренней поверхности голени и нижней трети, окопо 7,14, и 18 см от подошвы

Линия Линтона: проходит от внутренней лодыжки к коленному суставу через перфоранты группы Boyd и Cocket.

Причины варикозного расширения вен конечностей

• слабость соединительной ткани (идиопатическая) — первичный варикоз
• несостоятельность клапанов (приобретенная), отсутствие венозных клапанов (врож­денное) или дисплазия венозных клапанов (синдром Klippel-Trenauau с гигантским ростом конечно­стей и Nevus flammeus и возможно дисплазией лимфатической системы)
• посттромботический синдром: застой/повышение давления при несостоятельности клапанов в глу­бокой системе — обратный ток крови в поверхностную венозную систему — варикоз (больше, чем в 80% случаев после нелеченного тромбоза глубоких вен через 1-2 года, максимально, через 10-30 лет) — выход жид­кости вследствие повышенного гидростатического давления (гипотеза Старлинга) ведет к отеку и вто­ричным трофическим нарушениям вследствие недостаточности кровообращения.

Предрасполагающие факторы к варикозному расширению вен конечностей: беременность (гормональное влияние и венозный застой, обуслов­ленный сдавлением плодом вен таза), ожирение, компрессия (например, ремнем), компрессия опухо­лями, расположенными в области венозного оттока, повышенное гидростатическое давление (частое длительное стояние), недостаточный мышечный или суставной насос.

Патогенез

Первичный варикоз (поражение поверхностных вен): первичное расширение V. saphena magna или pa­rva с несостоятельностью клапанов, часто имеется генетическая предрасположенность (врожденная сла­бость соединительной ткани) и нефизиологические нагрузки: работа с длительным стоянием на ногах.

Вторичный варикоз: вследствие других заболеваний вен (чаще первичное поражение глубоких вен): посттравматический, посттромботический, несостоятельность перфорантн, артерио-венозные фистулы, портальная гипертензия.

Эпидемиология

Каждый второй после 50 лет страдает варикозной болезнью или ее последствиями. Около 10% всех работающих имеют варикозное расширение вен конечностей с клиническим значением, из них 25% уже имеют осложнения.

Классификация

Хроническая венозная недостаточность, классификация по Widmen

• 1 стадия: расширенные вены, склонность к отеку в области лодыжек
• 2 стадия: трофические изменения кожи с гиперпигментацией и депигментацией
• 3 стадия: открытая или зажившая язва (Ulcus cruris)

Формы варикоза:

• варикозное расширение вен конечностей в виде прутьев метлы, колбовидные вариксы (например, Corona paraplantaris phlebectatica)
• ретикулярный варикоз (сетевидное расширение подкожных вен)
• стволовой варикоз (V. saphena magna или parva или боковые ветви), классификация по Hach:

I стадия: несостоятельность клапана в месте впадения V. saphena magna в бедренную

II стадия: I + варикоз до коленного сустава

III стадия: I + II + варикоз до 5 см ниже коленного сустава

IV стадия: варикоз величиной с палец, вплоть до лодыжки

Симптомы варикозного расширения вен конечностей

При первичном варикозе жалобы, как правило, отсутствуют, возможны чувство напряжения и тяжести при длительном пребывании на ногах.

При вторичном варикозе: выраженное чувство напряжения и тяжести, боли, отеки конечностей, зуд, экзема, застойный дерматит, гиперпигментация, Ulcus cruris venosum (типичное расположение над внутренней лодыжкой), возможна Atrophia blanche (рефлекторное сужение артериол).

Клиническая классификация варикозного расширения вен по Marschall

• I стадия: жалоб нет, косметические недостатки
• II стадия: чувство тяжести, ночные судороги, парестезии
• III стадия: отек, индурация кожи, пигментация, зажившая Ulcus cruris
• IV стадия: Ulcus cruris venosum

Диагностика

Осмотр: видимые выпячивания и расширения в положении стоя, нарушененная кожная трофика, отеки в области лодыжек, язвы. Пальпация фасциальных отверстий в месте выхождения несостоя­тельных перфорантных вен, «blow out» — феномен (выступающие перфорантные вены).

Проба Тренделенбурга: проверка состоятельности перфорантных вен и клапанов. Больной лежит, ноги подняты вверх > поглаживание вен сверху вниз, компрессия V. saphena magna на бедре при помощи жгута, затем осмотр поверхностных вен в положении стоя, в норме очень медленное или отсутствие наполнения вен — перфоранты состоятельны. После снятия жгута отсутствие ретроградного заполне­ния поверхностных вен — венозные клапаны состоятельны.

Тренделенбург 1 положителен: быстрое заполнение вен при еще лежащем жгуте (< 15 секунд) — перфоранты несостоятельны. Тренделенбург 2 положителен: ретроградное заполнение после снятия жгута (несостоятельность клапанов — стволовой варикоз).

Проба Пертеса: проверка проходимости глубоких вен и операбельности — наложение жгута на бедро в положении стоя, больной несколько минут ходит. Норма: опорожнение вен голени за счет мышечного насоса — глубокие вены проходимы.

Проба Пертеса положительна: вены увеличиваются, возникает боль — нарушение проходимости глу­боких вен (вторичный варикоз).

Проба Mahomer-Ochsner: проверка состоятельности перфорант — при помощи 2 жгутов ограничивается определенный участок голени. Пациент должен несколько минут походить о при дефектных перфорантах в этой области появляются варикозные выпячивания (таким же образом проводится про­ба Pratt с 2 эластичными бинтами и жгутом или проба Cooper с 3 жгутами).

Восходящая флебография вен конечностей и таза (начиная с тыла стопы): диагностика проходимо­сти глубоких вен, состоятельности перфорантных вен и выраженности (распространенности) варикоза.

Допплер-сонография или дуплекс-сонография: патология: увеличение калибра и ретроградный кро­воток через Vv. saphena, ретроградный кровоток через перфоранты (blow out).

Осложнения варикозного расширения вен конечностей

• разрывы варикозных вен, тромбозы глубоких вен, эмболия легких
• при склерозировании: паравенозные иньекции, местное раздражение, аллергии
• операционные: ранение бедренной вены, ранение бедренной артерии
• кровотечение, гематомы, серомы, отеки (лечение: компрессионные повязки, лимфатический дре­наж, ферментативные препараты, например, Wobenzym)
• нарушение процесса заживления (особенно при наличии экзематозных изменений кожи уже до опе­рации, не оперировать при острой экземе)
• нарушение кожной чувствительности над кожными разрезами (15%, часто восстанавливается)
• лимфатические фистулы (5%)

Лечение

Лечение варикозного расширения вен конечностей сложно и описано в отдельной статье.