Стриппинг большой подкожной вены

Как называется сегодня операция удаления ствола большой подкожной вены? При хирургическом лечении подавляющего числа на­ших соотечественников с варикозной болезнью ствол большой подкожной вены после отсечения его от соустья подлежит удалению, так как он имеет значительный диа­метр или такие интравазальные изменения, которые пре­пятствуют склерооблитерации. Сегодня этот этап называют не венэкстракцией или операцией Бебкокка, а стриппингом большой подкожной вены.

Если удаляют часть большой подкожной вены, то это парциальный стриппинг. Когда проводят изъятие всего сосуда, то операцию обозначают, как тотальный стриппинг большой подкожной вены.

Современный стриппинг имеет 2 варианта.

Первый — традиционный или собственно то, что было предложено Бебкокком: удаление вены на зонде в натуральном виде.

Второй — криостриппинг: примораживание вены к спе­циальному зонду и удаление в виде плотного слепка.

Технологии операций раз­ные, а смысл один — ствол изымается из конечности.

От чего зависит протяженность стриппинга боль­шой подкожной вены?

Протяженность стриппинга большой подкожной вены зависит от распространенности рефлюкса по ее стволу. Как показали результаты ультразвукового ангиосканирования, клапанная несостоятельность сафены может быть тотальной — от паховой области до медиальной лодыжки, но нередко часть сафены на голени демонстрирует состо­ятельность своих клапанов, и удаление ее не обосновано. Однако существует еще одно ограничение для стриппинга на голени. Это вмешательство очень травматичное, после него наблюдаются отеки, парестезии. Выполнение интраоперационной склерооблитерации дистальной половины сафены позволяет ликвидировать рефлюкс без перечис­ленных неблагоприятных последствий.

Как выполняется традиционный стриппинг боль­шой подкожной вены?

Для того, чтобы выполнить традиционный стриппинг большой подкожной вены нужно иметь зонд. Изобретены разные модификации последнего, но все они имеют об­щие черты: гибко-упругий проводник, сменные головки- оливы и длину, соответствующую удаляемому сосуду. Мы отдаем предпочтение зонду с оливами, имеющими острые края, которые облегчают тракцию вены и легко пересека­ют ее притоки.

Разработаны 2 способа введения зонда в сафену — ре­троградный и антеградный.

При первом, после кроссэктомии дистальный конец пересеченной большой подкожной вены фиксируете 2 за­жимами и открываете. В просвет сосуда заводите зонд с направляющей оливой на конце. Привязываете вену к зонду, чтобы исключить кровотечение. Продвигаете зонд ретроградно до желаемого уровня. Здесь делаете разрез, обнажаете вену с зондом, накладываете на свободную часть ее 2 зажима и между ними пересекаете. Проксималь­ный конец открываете и выводите головку зонда за преде­лы сосуда, который фиксируете ниткой к стержню.

Ретроградное введение зонда не всегда легко осуществимо, т. к. проведению его мешают клапанные створки. Приходится подправлять на­правление его движения, надавливая на головку рукой через кожу, возвращая его назад и вновь вводя, изменяя позицию ноги.

Возможна и другая неприятность при ретроградном введении зонда — попадание его в один из многочис­ленных притоков сафены. Если при этом головка зонда пальпи­руется через кожу, то можно установить ошибку и исправить ситуацию, вернув зонд назад и повторив его вве­дение. Однако определить, находится ни зонд в стволе большой подкожной вены или в ее притоке, часто не представляется возможным, и вопрос решается анализом ситуации после разреза кожи. Но и осмотр вены с зондом в ране иногда не снимает сомнения. В таком случае предлагаем ввести второй зонд или катетер по сафене, обнажив ее у медиальной лодыж­ки, в антеградном направлении. Если оба зонда встретят­ся в одном и том же сосуде, то сомнения в идентификации ствола большой подкожной вены отпадают.

Антеградное введение зонда предполагает, что сначала вы обнажаете ствол большой подкожной вены в избранной зоне дистальнее паховой области и пересекаете его между 2 зажимами. Стенки проксимального отверстия берете 2 зажимами и открываете. Вставляете в вену зонд и привязываете к нему сосуд. После этого продвигаете зонд вверх до тех пор, пока его головка не окажется в вене в паховой об­ласти. Зажим, лежащий на ней, снимаете, головку зонда выводите за пределы сосуда, а вену привязываете к зонду.

Антеградному введению зонда клапаны не мешают, поэтому движение его идет легче, чем при предыдущем способе. Однако значительные расширения сафены могут создавать препятствия на его пути. Преодолеть их удается, проталкивая зонд через кожу, сдвигая окружающие его ткани, меняя направление зонда движениями его свобод­ней части.

Трудности при этом способе введения зонда могут ожидать вас на этапе поиска большой подкожной вены на бедре или в верхней половине голени, то есть в той зоне, Откуда вы собираетесь ввести зонд. Облегчить выполне­ние вмешательства может дооперационная маркировка. Оптимальным является ее проведение с помощью ультразвукового сканирования. Можно также определить пози­цию большой подкожной вены пальпаторно. Для этого в вертикальном положении просим больного развернуть ногу и опереться на нее. По медиальной поверхности бедра и наощупь выявляем ложбинку между передней и приводя­щей группами мышц, в которой чаше всего и проходит v. saphena magna.

Удаление вены на зонде завершает стриппинг. При лом можно тянуть зонд антеградно или ретроградно. Мы чище применяем первый метод, так как легче предотвра­тить кровотечение из обрывающихся при этом притоков. Наиболее эффективным является прошивание притока через кожу. Для этого, подтягивая зонд, следим за появлением на коже морщины от натягивающегося притока, подводим под него лигатуру и завязываем ее на марлевом шарике. После этого резко дергаем за зонд и подрезаем приток. В зависимости от калибра притока пить можно удалить перед накладыванием эластического бинта или оставить на сутки. В последние годы мы стали стриппинг выполнять в конце операции, когда остается только зашить рану паховой области. Одновременно с выдергиванием зонда мы накручиваем эластичный бинт, подкладывая на натягивающиеся притоки валик из мар­левой салфетки. Таким образом удается предупредить кровоизлияние из притоков любого калибра без их про­шивания через кожу.

Что такое криостриппинг большой подкожной вены ?

В отличие от традиционного удаления ствола большой подкожной вены для криостриппинга изготовлен специаль­ный зонд, в котором имеется узкий ход для газа. Закись азота или углекислый газ под высоким давлением вылетают из микроскопического отверстия, благодаря чему темпера­тура на выходе снижается до —85°С или —90°С (соответст­венно каждому из названных газов) и вена, где находится зонд, замерзает, становится хрупкой, легко обрывается и удаляется вместе с зондом. Разрез кожи и выделение дис­тального конца вены делать не требуется.

Как выполняется криостриппинг большой подкож­ной вены?

После кроссэктомии в просвет большой подкожной вены в ретроградном направлении вводите зонд, который предварительно присоединяете к криохирургическому аппарату «Erbokryo® CA». Проводите зонд до верхней трети голени. Нажимаете ногой на педаль подачи газа и держите ее включенной в течение 5-7 секунд. Поворачиваете слег­ка зонд по оси вправо и влево и резко дергаете к себе. Если чувствуете, что вена оторвалась, то вновь нажимаете на педаль и медленно тянете зонд. Вена приморажаивается к зонду и вместе с ним выводится из подкожной клетчатки. Руки ассистента давят на канал, а хирург накладывает эла­стичный бинт. Кровотечения из канала практически не бывает, так как притоки обрываются будучи уже заморо­женными, а пока они оттаивают, надо успеть забинтовать ногу.