Специальные методы исследования вен. При обследовании больных с заболеваниями вен используются функциональные пробы и инст­рументальные методы исследований.

Функциональные пробы. Все известные функциональные пробы под­разделяются на три основные группы:

  •  пробы на клапанную недостаточность поверхностных вен;
  •  пробы на клапанную недостаточность коммуникантных вен;
  •  пробы на проходимость глубоких вен.

1. Пробы на клапанную недостаточность поверхностных вен (Броди — Троянова — Тренделенбурга, Гаккеибруха — Сикара, Шварца — Мак- Келинга — Хейердала):

а) проба Броди — Троянова — Тренделенбурга: больной в горизонтальном положении поднимает ногу: Поглаживая от стопы к паху, добиваются мак­симального опорожнения поверхностных вен. Пальцем или жгутом сдавли­вают большую подкожную вену в паху. Больной встает. Быстро снимают жгут и наблюдают за изменением рисунка подкожных вен. Результаты про­бы интерпретируются по четырем вариантам:

?                            нулевой результат — медленное заполнение вей снизу вверх (в течение 3 с до снятия жгута и отсутствие влияния снятия жгута на степень ее заполнения, доказывает состоятельность клапанов поверхностных и перфорантных вей;

?                            положительный результат — быстрое заполнение вен сверху вниз после снятия жгута. Свидетельствует о недостаточности клапанов большой подкожной вены;

?                            отрицательный результат — быстрое (за 5-10 с) заполнение большой подкожной вены, без увеличения степени ее наполнения после устране­ния сдавления в паху. Указывает на несостоятельность клапанов перфо­рантных вен;

?                            двойной положительный результат — быстрое заполнение большой подкожной вены и увеличение степени ее наполнения после, прекраще­ния сдавления в паху. Свидетельствует о сочетании недостаточности клапанов коммуникантных вен, устья и ствола большой подкожной ве­ны;

б)  проба Гаккенбруха — Сикара: исследующий прикладывает руку к ве­не. Больного просят кашлянуть. При недостаточности клапанов ощущается толчок крови (положительный результат пробы);

в)      проба Шварца — Мак-Келинга — Хейердала (перкусионно- пальпаторный тест): пальцы одной руки помещают в области расширен­ных вен. Указательным пальцем второй руки наносят толчки по большой подкожной вене в области овальной ямки. При несостоятельности клапанов рука ощущает толчки (проба положительная).

2. Пробы, выявляющие клапанную недостаточность коммуникантных вен (Пратта-2, Барроу — Купера — Шейниса, Тальмана, Фегана):

а)   проба Пратта-2: при горизонтальном положении больного конеч­ность бинтуют эластичным бинтом снизу вверх, от стопы до паха. В верхней трети бедра под пупартовой связкой накладывают жгут, сдавливающий по­верхностные вены. Больной встает. Бинт постепенно снимают сверху вниз, накладывая следом второй бинт. В промежутках между бинтами определя­ют несостоятельные коммуниканты по выпячиваемым венам;

б)    проба Барроу-Купера-Шейниса, при горизонтальном положении больного на приподнятую ногу накладывают три жгута в верхней трети бед­ра, над коленом и ниже коленного сустава. Больной встает. При несостоя­тельности коммуникантов в промежутках между жгутами видны набухшие вены;

в)   проба Тальмана: при горизонтальном положении больного на при­поднятую ногу накладывают длинный широкий жгут из мягкой резины. Рас­стояние между витками должно быть не менее 5 — 6 см. Набухание вен на участке, ограниченном жгутом, указывает на наличие несостоятельных перфорантов. Жгут рекомендуется накладывать 2-3 раза, все время меняя его положение;

г)  проба Фегана разработана для обнаружения дефектов в апоневрозе в месте прохождения перфорантов. В положении больного стоя на коже отмечают расширенные вены. Затем пациент ложится и приподнимает ногу. Ко­нечность пальпируют, определяют дефект в апоневрозе. Обнаруженные от­верстия прижимают пальцем. Больной встает. Поочередно отпуская пальцы, определяют, через какой перфорант появляется ретроградный кровоток.

3. Пробы, выявляющие проходимость глубоких вен (Мейо — Пратта, Дельбе — Пертеса):

а) проба Мейо — Пратта (Пратта-1) — больному в гори­зонтальном положении производят бинтование всей ноги от пальцев до верхней трети бедра эластичным бинтом. Затем в паху накладывают ре­зиновый жгут, сдавливающий поверхностные вены. После этого пациент ходит 20 — 30 мин. При непроходимости глубоких вен возникают распи­рающие боли (проба отрицательная);

б)  проба Дельбе-Пертеса (маршевая проба): в вертикальном положении больного на верхнюю треть бедра накладывают жгут. Пациент ходит в тече­ние 10 мин. При хорошей проходимости глубоких вен подкожные вены спа­даются в течение одной минуты (проба положительная). При непроходимости маги­стральных вен появляются распирающие боли, усиливается наполнение подкожных вен. Следует иметь в виду, что чувство тяжести, боль в ногах при выполнении пробы Дельбе-Пертеса могут быть обусловлены и несо­стоятельностью коммуникантных вен нижних конечностей.

Инструментальные методы исследования. Для определения объемной скорости венозного кровотока применяется ультразвуковая допплерография для анализа структуры венозной стенки- ультразвуковое сканирование вену в том числе и в двух проекциях; для исследования кожного кровотока — лазерная допплерография.

Функционально-динамическая флеботонометрия (флебоманометрия) дает оценку состояния глубоких вен. В основе метода лежит определение давления в венозной системе путем пункции вены тыла стопы (ранее пред­лагалась пункция пяточной кости). У здоровых давление в поверхностных венах равняется 100 — 120 мм вод. ст. Внутрикостное давление составляет 87 — 92 мм вод. ст.

При измерении давления в глубоких венах предварительно на ногу больного, лежащего на спине, накладывают эластичный бинт, который сдавливает поверхностные вены. Манометрию проводят в вертикальном положе­нии пациента с функциональными пробами Вальсальвы и мышечной нагрузкой (10 приседаний).

Для определения венозного давления применяют водный манометр Вальдмана. Нулевая отметка манометра устанавливается по нижнему краю большой грудной мышцы у аксиллярной ямки исследуемого. Эта точка со­ответствует уровню правого предсердия. Определяют исходное давление, давление при пробе Вальсальвы, при сокращении (систолический подъем) и расслаблении (диастолический спад) мышц голени, систолодиастолический градиент в начале и конце мышечной нагрузки, время возврата венозного давления к исходному. При состоятельности клапанного аппарата глубоких и коммуникантных вен венозное давление при пробе Вальсальвы возрастает на 10-12%. Систолическое и диастолическое давление уменьша­ется на 45-50%, значительно снижается систолодиастолическая разница. После мышечной нагрузки показатели давления постепенно возвращаются к исходным данным. Варикозная бо­лезнь характеризуется флебогипертензией в нижних конечностях при пробе Вальсальвы. Мышечная на­грузка у лиц с варикозной болезнью без нарушения функции венозных клапанов и мышечного насоса голе­ни приводит к снижению венозного давления на 30-35 мм вод. ст. В случаях несостоятельности клапанов как поверхностных, так и перфорантных вен венозное давление при ходьбе уменьшается только на 10 — 25 мм вод. ст.

Контрастная флебография является наиболее информативным методом диагностики поражения венозной системы. Флебография выполняется для оценки состояния клапанного аппарата глубоких, коммуникантных и по­верхностных вен, для определения проходимости глубоких вен, Противопо­казаниями к флебографии служат непереносимость йодсодержащих препа­ратов, острые заболевания почек и печени. Различают прямую (внутривен­ную) и непрямую (внутрикостную) флебографию. Последняя в настоящее время практически не применяется. Внутривенная флебография может быть дистальной (восходящей) — пунктируется одна из вен стопы и проксималь­ной (ретроградной, тазовой) — чрескожная пункция общей бедренной вены, большой подкожной вены. Дистальная флебография дает информацию прежде всего о проходимости глубоких и состоянии клапанного аппарата коммуникантных вен. Проксимальная флебография позволяет определить и состояние клапанов глубоких вен.

При выполнении дистальной флебографии больной находится в верти­кальном положении. Голень ротирована кнутри на 45°. Для контрастирования магистральных вен достаточно 40 мл контрастного вещества (верографин, урографин, карднотраст и др.). У здорового человека вены нижних конечностей на рентгенограммах имеют гладкие, ровные контуры с хорошо выраженными клапанами и умеренным расширением просвета вен перед ними. Отсутствует сброс из глубоких вей в поверхностные вены. Глубокие вены хорошо и быстро опорожняются. Клапаны на флебограммах в фасной проекции видны наподобие двух синусов. В боковой проекции клапаны представлены булавоподобным расширением вены.

Радионуклидная флебография дает возможность изучить состояние ве­нозных сосудов путем инъекции в поверхностную или глубокую вену 10 — 15 мБк альбумина сыворотки человека, меченного Тс, в объеме 0,2 мл, с последующей графической регистрацией волны радиоактивности на том или ином уровне. Венозный отток от нижних конечностей по глубоким веноз­ным сосудам у здоровых длится 7,1 — 9,3 с.

Радионуклидная флебосцинтиграфия позволяет обнаружить уровень тромбозов путем внутривенного введения фибриногена, меченного — 125 J (100- 150 мг вещества активностью 3-5 мБк). Достоинство метода заключается в возможности регистрации начального тромбообразования.

Термография основана на регистрации инфракрасного измерения с по­мощью специального прибора термографа (термовизора), На термограммах расширенные вены, несостоятельные коммуниканты определяются в виде светлых участков на сером фоне.

Контактная электротермометрия кожных покровов проводится элек­тротермометрами (ТСМ-2; ТЭМП-1, ТЭМП-2 и др.). Метод дает информа­цию, о температуре кожных покровов конечностей.

Исследование мышечного кровотока с помощью клиренс-метода осно­вано на определении содержания 133Хе в крови после его внутримышечного введения (0,1 мл 133Хе активностью 1500 — 3500 кБк) в проксимальную часть передней большеберцовой мышцы. Клиренс изучается в состоянии покоя, физической нагрузки и ишемии нижней конечности (создание компрессии в нижней трети бедра). Клиренс 133Хе находится в прямой зависимости от ин­тенсивности мышечного кровотока и в покое составляет 1,6 — 2,8 мл /мин.

Изучение транскапиллярного обмена методом венозного градиента, по­лярографии, фотопигментометрии информирует о состоянии микроцирку­ляции в конечностях.

Эндоскопическое исследование вен (веноскопия) используется для опре­деления мест локализации больших венозных ветвей, венозных клапанов, коммуникантов, оценки состояния клапанов.

КТ и МРТ информативны в диагностике патологии магистральных ве­нозных сосудов, прежде всего полых вен, подключичные и подвздошных. Ценность методов возрастает при их усилении контрастированием венозных сосудов.

Для диагностики болезней вен применяются также лимфография, реовазография, капилляроскопия, осциллография и другие методы исследований.

от admin

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *