медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Флеботромбоз

флеботромбозФлеботромбоз это полная или частичная закупорка глубоких вен. Синонимы: тромбоз глубоких вен. Чаще всего встречается флеботромбоз глубоких вен нижних конечностей.

Этиология флеботромбоза

Главную роль играет триада Вирхова: изменение вязкости крови, скорости кровотока (стаз) и повреждение эндотелия сосудов.

  • иммобилизация (длительный постельный режим, политравма, инсульт, лечение переломов, дли­тельное путешествие в вынужденном положении, например полет в самолете — синдром «экономиче­ского класса»).
  • травма (размозжения, переломы, колотые ранения) — повреждение внутренней стенки сосуда.
  • нарушения свертываемости крови: недостаток АТ-III, протеинов S и С, АРС-резистентность, мутация фактора II, полицитемия, тромбоцитоз, гепарином индуцированная тромбоцитопения.
  • прием гормональных противозачаточных средств, курение (гормональные противозачаточные средства + курение — увеличение фактора риска в 7 раз), во время или после беременности, эксикоз, сахарный диабет, ожирение, кокаиновая зависимость.
  • локальные факторы: левосторонняя шпора тазовой вены (зависимое от пульса ущемление V. illaca com. sinistra между поясничным отделом позвоночника и A. iliaca com. dextra, которая ее перекрещивает), компрессия V. femoralis бедренной артерией, ранний флеботромбоз, Status varlcosis.
  • местная компрессия или инфильтрация стенки тазовой вены за счет злокачественного процесса, ме­тастазы в лимфоузлы, забрюшинный фиброз, беременность, ранние тромбозы.
  • во время операции: длительные операции, операции на нижних конечностях, тазобедренном су­ставе (например, тотальное эндопротезирование), давление на икроножные мышцы на операционном столе, потеря жидкости, послеоперационная иммобилизация (пик для возникновения тромбоза: на 7 сутки). После хирургических операций флеботромбоз возникает примерно в 0,5% случаев, это манифестирующие тромбозы (вероятно в общей сложности около 2-5%, которые в большинстве своем клинически не проявляются).
  • паранеопластический синдром (синдром Trousseau, изменение вязкости крови при раке легкого, поджелудочной железы, пищеварительного тракта, яичника, матки или лейкозах).

Патогенез

9/10 венозной крови на нижних конечностях протекает через систему глубоких вен к правому отделу сердца. Важными факторами для венозного кровотока являются: мышечный и суставной насосы в сум­ме с состоятельными венозными клапанами.

Образование тромбов:

  • образование белого тромба (из тромбоцитов), опасность эмболии
  • отложение фибрина и эритроцитов
  • стадия сморщивания тромба — опасность эмболии (8-12 день)
  • организация тромба: тромб срастается с сосудистой стенкой или происходит его реканализация (венозный клапан становится, как правило, дефектным — посттромбофлебитический синдром)

Локализация флеботромбоза: чаще нижние конечности (система глубоких вен голени) или таз (тромбоз вен таза).

Симптомы флеботромбоза

Флеботромбозы протекают часто бессимптомно вследствие отсутствия мобилизации пациента. Могут наблюдаться такие признаки: увеличение объема мышц голени, болезненность при пальпации глубоких вен, ночные судороги, разрывающая боль в икрах при ходьбе, боль в стопе и спонтанно цианотичные кожные покровы при закупорке нескольких вен, видимые претибиальные вены (предупреждающие вены Pratt), темно-красное до фиолетового окрашивание кожи, значительный отек, образование пузырей на коже, возможен польем температуры, тахикардия.

Phlegmasia alba dolens — белый отек конечности при восходящем венозном тромбозе с периферии на вены таза (рефлекторное нарушение артериального кровоснабжения).

Диагностика флеботромбоза

Анамнез и клиническое обследование: из­мерение объема конечности — разница с противоположной стороной больше 1 см является патологией. Болезненность при пальпации в паховой области (симптом Mandera), в аддукционном канале, подколенной ямке (или на го­лени, боль в ноге при кашле (симптом Louvel).

Тест Lowenber: создание давления манжетой: на стороне тромбоза боль возникает при 60-120 мм.рт.ст. на здоровой стороне при 180 мм. рт.ст.

Симптом Ducuing: болезненное баллотирование икроножных мышц.

Болезненные точки Meyer: болезненные точки на V. saphena magna в области отхождения перфорантных вен.

Тест Homans: боль в икрах при тыльном сгибании стопы — тромбоз вен голени.

Симптом Payer: болезненность при пальпации подошвенной мускулатуры, а также спонтанно (сим­птом Denecke).

Симптом Bisgaard: боль при давление за лодыжками.

Инструментальные методы диагностики флеботромбоза

Флебография вен конечностей и таза для точного определения локализации и выраженно­сти тромбоза, развития коллатералей.

УЗИ при флеботромбозе:

  • допплерная сонография: диагностические возможности зависят от проводящего обследование, хо­рошие возможности на бедре и тазе.
  • ультразвуковое исследование с картинкой информативно для диагностики внутрисосудистых струк­тур
  • цветное дуплекс-УЗИ — комбинация с очень хорошей сенситивностью и специфичностью (95%)

При неинформативности рентгенографии и УЗИ (например, полный тромбоз без кровотока) применяют ЯМР, ангио-ЯМР, или флебо-КТ.

Сцинтиграфия: с фибрином, маркированым радиойодом; плазмином, маркированным технецием или радиоктивно маркированными антифибрин-антителами.

Лабораторное обследование при флеботромбозе: д-димер (продукт распада фибрина) — повышен при тромбозе; исключение нарушений свертывания (недостаток АТ- III, протеина С, протеина S, АРС рези­стентность) особенно у молодых (моложе 45 лет).

Дифдиагностика флеботромбоза:

  • закупорка артерии (отсутствие пульса, холодная кожа, нет отека)
  • травма с разрывом мышечных волокон, мышечная гематома, разрыв кисты Бекера (боль в подко­ленной ямке), паховая грыжа
  • при необъяснимых рецидивирующих тромбозах помнить о возможности рака
  • ишиалгия
  • быстрорастущая саркома
  • лимфатический отек (переходящий на пальцы стопы), рожа (температура, Erythema migrans), на­следственный ангионевротический отек,
  • сердечные отеки

Лечение флеботромбоза зависит от его причины и локализации, существенно отличаясь. Как правило включает применение антикоагулянтов, противоотечную терапию, противовоспалительные средства.

Осложнения флеботромбоза

Эмболия легких: особенно при плавающих тромбах в фемороилиакальной области. В общей слож­ности у 2% больных в течение 5 лет после флеботромбоза возникает эмболия легких.

Посттромботический синдром: вследствие остающейся хронической венозной недостаточности (по­вреждение клапанов, эктазии глубоких вен, клапанная несостоятельность) отток венозной крови происходит через несостоятельные перфорантные вены в поверхностные — возникает вари­коз, застой, отек, дерматоз в области голеней, трофические нарушения вплоть до Ulcus cruris.

Гепаринизация: в 0,5-3% случаев (при применении низкомолекулярных гепаринов несколько ниже) возникает гепарин-индуцированная тромбоцитопения (тип II, «аллергия на гепарин») = после 5 дней внезапное снижение количества лейкоцитов, тромбоз, эмболия легких, температура вследствие обусловленной антителами агрегации тромбоцитов (white-dot syndrome). Диагностика: нахождение гепарин-тромбоцитарного фактора-4-комплексов. Лечение: немедленное прекращение введения гепарина, антикоагу­ляция при помощи ингибиторов тромбина Lepirudin Refludan или Danaparoid Orgaran.

Профилактика флеботромбоза

Избежание любой ненужной иммобилизации. При иммобилизации бинтование конечностей или ноше­ние противотромбозных компрессионных чулок (особенно при оперативных вмешательствах).

В клинике: в послеоперационном периоде и при иммобилизации low-dose гепаринизация: 3 х 5.000 IE гепарина подкожно (или 2 х 7.5000) или раз в день низкомолекулярный гепарин подкожно, напри­мер, Enxaparin (Clexane), Nadroparin (Fraxiparin), Certoparin (Mono-Embolex).

Флеботромбоз: 7 комментариев

  1. Молодая женщина 35 лет,нормального телосложения ИМТ 22, перенесла острый, левосторонний илеофеморальный флеботромбоз, получала лечение в сосудистом отделении , на данный момент 43 дня нетрудоспособности, получает варфарин в дозе 7,5 мг, МНО — 2,11, ан.крови Нв -153 эр-ты -4,69, СОЭ 15; о/а мочи без патологии; б/х крови Алат 154, Асат — 108, глюкоза — 4,9, на УЗДГ при госпитализации окклюзия тромбоз наружной подвздошной вены слева; на КТ легких с контрастированием без патологии, так как была температура в течении 10 дней несмотря на проводимую антибактериальную терапию, два хирурга говорят о разной тактике ведения, один говорит о кава фильтре другой говорит о возможности проведения консервативной терапии, а пациентка находится между двумя специалистами. Тот специалист, что говорит о консервативном лечении говорит что тромб расположен равномерно и организуется прикрепившись к стенке сосуда, риск осложнений низок. Левая нога умеренно отечна периодически появляется боль, ногу она бинтует нагрузка не значительная. Мне бы хотелось услышать мнения о тактике ведения таких пациентов, и что самое современное возможно сделать, возможно на базе клиник Москвы, С-Петербурга. Это мне близкий человек,а я как врач общей практики таких пациентов ни вела ни разу.Заранее спасибо, и можно о диете несколько слов сказать если располагаете информацией.

  2. И то и другое. Стабильность тромба состояние не предсказуемое, потому подстраховатся надо , тем более , что сейчас кава-фильтры имплантируют малоинвазивными R-хирургическими методами. А продолжать консервативную терапию так-же необходимо,фильтр спасает только от крупных фрагментов тромба могущих быть фатальными,но рецедивирующая ТЭЛА мелких ветвей сама по себе уже очень тяжёлая патология,но к томуже она тоже может быть причиной крайне неблагоприятного исхода.

  3. А кава фильтр это получается на всю жизнь устанавливается? Никакого другого варианта не предусмотрено?

  4. Нет совершенно никакой гарантии , что тромбоз не повторится! По анализам довольно высокое,для женщины содержание Hb,
    и эр.-предраспологающий фактор,трнсаминазы высокие-результат приёма варфарина, сколько она сможет его принимать! Как минимум 6 мес.если не будет показаний продолжить приём, а дальше?

  5. Кава-фильтр имеет какой-то «срок годности» или экслуатационный резерв?

  6. Петухов Э. Г. говорит :

    Дерьмовая статья! Ни одной фамилии, ни одной ссылки на первичную публикацию — одним словом, ни одной научной информации!

    • А с чего вы взяли, что статья должна быть научной? Идите на пубмед за научными статьями.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *


Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.




Adblock detector