Экстравазальная коррекция клапанов глубоких вен

Экстравазальная коррекция производится на тех кла­панах, которые имеют правильное строение, но из-за эк­тазии вены не смыкаются и допускают патологическое движение крови (рефлюкс) в период, когда над клапаном повышается давление. Если искусственно сузить просвет сосуда, то створки клапана начинают функционировать нормально и не пропускают ретроградную волну крови.

Устранение рефлюкса крови по глубоким венам у больных варикозной болезнью возможно тогда, когда об­наружены створки клапана и установлена его локализа­ция. Экстравазальная коррекция может быть выполнена в 3 позициях:

1. на клапане бедренной вены, расположенном дистальнее устья глубокой вены бедра;
2. на приустьевом клапане глубокой вены бедра;
3. на клапане подколенной вены.

На другие клапаны корректор поместить практически невозможно из-за неподходящих анатомических условий, среди которых самым частым препятствием являются мно­гочисленные притоки.

Диагностика клапанной недостаточности бедренной и подколенной вен на современном этапе успешно выполня­ется с помощью ультразвукового дуплексного сканирова­ния. Однако диагностические возможности последнего при несостоятельности клапанов глубокой вены бедра ограни­чены из-за плохой визуализации этого сосуда.

Поэтому при подозрении на эту патологию показано проведение ретроградной чрезбедренной рентгеноконтрастной флебографии, во вре­мя которой и выявляется глубокобедренно-подколенный рефлюкс. Экстравазальная коррек­ция клапана бедренной вены показана больным с варикоз­ной болезнью, сопровождаю­щейся распространенным рефлюксом по глубокой венозной магистрали до под­коленной области и дистальнее. Если клапан расположен непо­средственно в месте слияния глубоких вен или близко от него (менее 0,7 см), то пра­вильная установка коррек­тора практически не выпол­нима, а следовательно, само вмешательство становится ненужным.

Экстравазальная кор­рекция остального клапа­на глубокой вены бедра по­казана больным варикозной болезнью, у которых уста­новлен рефлюкс в подколенно-берцовый сегмент до средней или нижней трети голени и отсутствует ретро­градный кровоток по бед­ренной вене.

Экстравазальная коррекция клапана подколенной вены показана при наличии рефлюкса до средней трети голени и дистальнее, визуализации створок ниже сустав­ной щели коленного сустава и наличии не менее 2 см между клапаном и уровнем формирования ствола V. рорlitеае.

Не смотря на то, что диагностика недостаточности клапанов возможна с помощью ультразвукового дуплекс­ного сканирования, характер поражения самого клапана при этом чаще всего остается неизвестным. Поэтому будет ли экстравазальная коррекция эффективной, до выполне­ния ее сказать невозможно. Кроме того, уже известно, что после успешной операции по поводу варикозной болезни достаточно часто наблюдается «самоликвидация» клапан­ной несостоятельности бедренной вены.

Все это дает возможность ограничить показания к экстравазальной коррекции: она показана молодым людям, преимущественно мужского пола, которые занимаются тя­желой физической работой.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

У больных с несостоятельностью клапанов глубоких вен маркировка подкожных вен производится так же, как у больных варикозной болезнью в бассейне большой или малой подкожных вен. Особенностью рисунка является отметка положения клапана в бедренных или подколен­ной венах с помощью ультразвукового исследования для того, чтобы точнее выбрать доступ, оптимальный для од­новременного вмешательства на поверхностной и глубо­кой венозных системах.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ЭТАПОВ ОПЕРАЦИИ

Имплантация клапанного корректора на бедренных венах выполняется по окончании вмешательства на сафено-феморальном соустье, а на подколенной вене — после нижней кроссэктомии.

ИМПЛАНТАЦИЯ КОРРЕКТОРА

Каким образом можно сузить вену?

Для уменьшения ширины вены в современных услови­ях оптимальным способом является помещение сосуда в искусственный каркас, который сохраняет параметры ве­ны постоянными. Наибольшее распространение в нашей стране получили синтетическая каркасная спираль, предложенная А. Н. Веденским (рис. 108), и конусовидный ме­таллический корректор «ГРАН» фирмы «МИТ». Оба приспособления изготавливаются разного внутренне­го диаметра, соответствующего самой распространенной ширине бедренных вен. Спиралевидная форма корректо­ров позволяет сосуду и после имплантации изменять свою длину и позицию вместе с окружающими тканями. Они не вызывают паравазальных Рубцовых явлений и не срас­таются со стенкой вены. Отличие между ними состоит в том, что «Гран» имеет форму, более близкую к конфигурации вены в зоне клапа­на, и сделан из металла.

Каким доступом пользоваться для имплантации корректора на бедренные вены?

Наиболее удобным доступом является предложенный И. В. Червяковым подход по биссектрисе угла, образован­ного пупартовой связкой и бедренной артерией. Выше мы его описали, как подпаховый, но длина его должна быть больше, чем при обычной кроссэктомии.

Как найти бедренную вену?

По вышеуказанной биссектрисе на протяжении 10-12 см рассекаете кожу, подкожную клетчатку, выполняете кроссэктомию большой подкожной вены, выделяете по­следнюю до нижнего угла и фиксируете за пределом раны, чтобы она не мешала дальнейшим действиям. Четко визу­ализируете глубокую фасцию и по пульсации артерии оп­ределяете, где находится сосудистый пучок. Находите про­свечивающий через фасцию латеральный край приводящей мышцы. Делаете разрез фасции вдоль этого края, отступя 1-2 см от овального окна, и тупым способом, не вскрывая оболочек ложа, отделяете сосудистый пучок от мышцы и отводите ее крючком. Вена будет находиться по внутрен­ней стороне футляра сосудов и в нижней части его.

Как выполняется имплантация корректора на кла­пан бедренной вены?

Так как стенка бедренной вены плотно прилегает к обо­лочке, то, чтобы не поранить сосуд, сначала аккуратно за­жимом приподнимите оболочку, сделайте в ней крохотную дырочку, через которую введите строго параллельно вене, не углубляясь, зажим, слегка разведите его бранши и рассе­ките оболочку максимально вверх и вниз. Перед Вами стен­ка бедренной вены. Следующая Ваша задача заключается в обнаружении клапана. Если было ультразвуковое ангиосканирование, то задача упрощается. Надо найти место впаде­ния глубокой вены бедра и отмерить известное расстояние. Клапан определяется в виде колбообразного выбухания стенки вены в области клапанных карманов-синусов, кото­рые по сравнению с другими участками выглядят более темными из-за истончения их стенок. Соединение боковых частей створок клапана — рожков образует более плотное, белесоватого цвета комиссуральное возвышение, которое видно по передней поверхности стенки вены.

После визуализации клапана измеряете диаметр бед­ренной вены дистальнее впадения глубокой вены бедра (до наступления спазма). Затем обнажаете участок вены выше и ниже клапана на протяжении 4-5 сантиметров, берете его на 2 держалки, используя шелковую нить №6 или край от резиновых перчаток, и вытесняете из него кровь. Берете спираль длиной 8-10 витков или конусовидный корректор «Гран» с внутренним диаметром, составляющим 2/3 от ис­ходного диаметра бедренной вены, установленного во вре­мя дооперационного ультразвукового дуплексного скани­рования, и накручиваете на сосуд в промежутке между дер­жалками. Убеждаетесь, что корректор свободно смещается по вене. Растягиваете его витки так, чтобы расстояние между ними составило 1-1,5 мм, и конечные витки спирали фиксируй­те швами к стенке вены атравматической нитью 6-0. Удаляете проксималь­ную, потом дистальную держалку. Проверяете, как вена наполнилась кровью и заняла внутрикаркасное простран­ство, что позволяет исключить ее сдавление окружающими тканями, которые могли быть захвачены острием первого витка и накручены в виде удавки на сосуд.

Как выполняется имплантация корректора на остиальный клапан глубокой вены бедра?

Для экстравазальной коррекции остиального клапана глубокой вены бедра применяется описанный выше до­ступ. После вскрытия фасции и выделения бедренной ве­ны производите вскрытие влагалища и мобилизацию ство­ла глубокой вены бедра, которая уходит кзади и кнаружи. Коррекция возможна при наличии длины ствола не менее 2см и расположения клапана дистальнее не менее 0,5см от устья. Все действия по накручиванию корректора соответ­ствуют выше описанным.

Как выполняется коррекция клапана подколенной вены ?

Экстравазальная коррекция клапана подколенной вены выполняется в положении больного на животе. Делаете разрез длиной 10-12 см по середине задней поверхности голени от поперечной складки в подколен­ной области в дистальном направлении, когда клапан рас­положен ниже суставной щели, или в проксимальном направлении, если он находится выше суставной щели.

Рассекаете кожу, подкожную клетчатку, фасцию. Вы­полняете кроссэктомию и выделение по всему разрезу ма­лой подкожной вены, которую фиксируете за пределами раны. Освобождаете от соседних тканей и берете на дер­жалку большеберцовый нерв. Если обнаружено низкое отхождение малоберцового нерва, последний также берете на держалку. Находите подколенную вену, расположенную глубже и медиально, измеряете ее исходный диаметр, тупо выделяете на протяжении 3-4 см, берете на держалки выше и ниже клапана, вытесняете кровь и накручиваете коррек­тор, который фиксируете проленовой нитью к стенке ве­ны. Обязательно проверяете наполнение вены кровью и акцентируете свое внимание на отсутствии ее сдавления.