Наиболее распространенным методом удаления полипов желудка является операция петельная электрорезекция (эксцизия).
Оборудование для удаления полипов желудка
Для проведения операции эндоскопической петельной резекции полипов необходимы эндоскопы с одним и двумя операционными каналами и многочисленные инструменты, обеспечивающие отсечение (иссечение) новообразований и их извлечение: диатермические петли разнообразной формы (серповидной, овальной, многоугольной), инъекционные иглы, различного вида захватывающие щипцы (зубчатые, треноги, корзины); диатермические зонды.
Подготовка. Премедикация. Анестезия.
Следует отметить необходимость серьезной подготовки больных к операции «полипэктомии», проведение которой таит в себе развитие общих и местных осложнений.
Только серьезный профессиональный подход может сделать операцию удаления полипов желудка относительно безопасной и даже амбулаторной. Выявление и коррекция сердечно-сосудистых, легочных и прочих заболеваний позволят обеспечить гладкое течение этой порой длительной операции, проводящейся в вынужденном положении больного, и послеоперационного периода.
Важную роль играет небольшая деталь местной подготовки — за 30-40 мин. до операции больному необходимо дать выпить 150-200 мл раствора бикарбоната натрия для растворения желудочной слизи. Полипоз, как правило, развивается на фоне анацидного и гипоацидного состояния, и на стенках и в просвете желудка — много слизи. Слизь мешает захватывать в петлю плоские и возвышающиеся образования, при включении тока образует струп на петле, но главное — резко затрудняет захватывание и извлечение удаленного полипа, он ускользает из инструмента. На захватывание и извлечение полипа уходит порой много времени. Назначение седативных и спазмолитических препаратов обязательно!
Техника удаления полипов желудка
Операция петельная электроэксцизия включает следующие этапы:
- обнаружение новообразований и выбор техники операции;
- создание искусственной «ножки» при плоских и углубленных новообразованиях;
- введение петли и правильная ее установка;
- отсечение (иссечение) новообразования;
- оценка эффективности операции и гемостаза;
- извлечение новообразования;
- динамический контроль.
Как было отмечено ранее, обнаружение полипов не представляет трудностей, хотя и в желудке, и в кишке есть «трудные» места, при расположении в которых и обнаружение их, и, главное, выполнение других этапов операции могут быть непростыми. При ревизии определяются количество полипов и их локализация, характер ножки, макроскопический вид, порядок удаления. Удаление полипов желудка на ножке — простая операция.
Проведение предварительной биопсии — необязательное условие удаления полипа в связи с недостаточной ее эффективностью, увеличением длительности операции, возникновением кровоточивости. Исключение проведения предварительной биопсии имеет один существенный недостаток — полип можно не извлечь и не получить информацию о его структуре. Его можно не захватить инструментом и потерять при извлечении, он с волнами перистальтики может провалиться в кишку из желудка.
Для обнаружения небольших, особенно плоских новообразований необходимо тщательно оценить изменения рельефа и окраски слизистой оболочки, применить красители.
При обнаружении небольших выбуханий и плоских поражений возникает необходимость введения в подслизистый слой 3-5 мл раствора новокаина, адреналина, аминокапроновой кислоты. За счет инфильтрации подслизистого слоя образование несколько приподнимается над поверхностью слизистой оболочки и его можно захватить петлей.
Операция удаления полипов желудка облегчается при использовании двухканального эндоскопа: щипцами в просвет петли втягивается избранный участок резекции, включением тока петля приваривается к слизистой, слегка вдавливаясь в нее, постепенно затягивается и образование отсекается включением тока и чередованием режимов резания и коагуляции. Необходимо, особенно в толстой кишке, оценить подвижность захваченного образования во избежание развития перфорации. Если ощущения смещения нет, можно думать о наличии подслизистой опухоли и инвазивного роста с вовлечением глубоких слоев стенки органа. Удаление полипа на ножке производится в 2-3 мм от его основания.
Предлагается оригинальная методика электроэксцизии ранних форм рака, которая состоит в одновременном введении в желудок двух эндоскопов с торцевой и скошенной оптикой. Одним эндоскопом новообразование с помощью щипцов приподнимается над поверхностью слизистой оболочки желудка, а другим с помощью петли оно иссекается.
Такая методика применяется в отсутствие двухканального эндоскопа при плоских и углубленных поражениях.
При отсечении полипа надо больше использовать коагулирующий ток небольшой мощности, увеличивая ее при отсутствии эффекта резания, постепенное сжатие петли, постоянные легкие тракции петлей.
Большие (более 1,5 см) полиповидные новообразования захватывать петлей у основания опасно из-за образования большой зоны теплового некроза и перфорации стенки. Их целесообразно удалять по частям. Площадь и глубина дефекта слизистой оболочки, образующегося при удалении полипа, зависят от размеров его основания и длительности коагуляции. Чем дольше время коагуляции и шире ножка полипа, тем глубже дефект и больше его площадь. Дефект слизистой оболочки имеет кратерообразную или плоскую форму, дно его покрыто грязно-серым налетом.
Число удаляемых полипов может варьироваться достаточно широко. Оно зависит от ширины их ножек, состояния больного, течения операции (отсутствие осложнений). При благополучном течении операции удаления полипов желудка и хорошем состоянии больного можно отсечь и извлечь до 8-10 полипов. Если больной плохо переносит введение эндоскопа, можно удалить 3-5 полипов, а через 2-3 дня повторить удаление полипов желудка. При возникновении кровотечения (до 10- 15 мл) операцию следует отложить.
Извлечение удаленных полипов желудка производится различными способами, зависящими от набора инструментов, модели эндоскопа, количества новообразований.
Более надежным является извлечение новообразований специальными инструментами — захватывающими щипцами типа «крокодил», «крысиный зуб», треногой, корзиной. Отсеченное новообразование захватывается инструментом, подтягивается к эндоскопу и с ним извлекается.
Округлое новообразование, покрытое слизью, непросто порой захватить инструментом; оно постоянно выскальзывает. Поэтому необходимо предварительное введение в желудок щелочного раствора или прицельное орошение им обнаруженного новообразования.
Непросто захватить и полип, который после отсечения не остается «на месте», а отделяется и попадает, например, в желудочную жидкость. Приходится ее аспирировать, прижимать полип к стенкам, изменить положение больного.
Аспирационный метод (присасывание полипа к торцу прибора) — нередко эффективен, но полипы можно потерять при извлечении.
Целесообразно при удалении множественных новообразований использовать специальные мешочки, в которые удаленные полипы складываются.
Доктор Гандельман о гастроэнтерологии в Израиле
В отделениях гастроэнтерологии израильских клиник проводятся все виды исследований ЖКТ, в том числе эндоскопические. В ходе гастроскопии или колоноскопии возможно удаление полипов желудка или кишечника. Стандартом при проведении любой гастроэнтерологической эндоскопической процедуры в Израиле является применение медикаментозного сна. Это делает процедуру более комфортной для пациента.
В Израиле проводятся такие высокотехнологичные исследования, как капсульная эндоскопия (capsule endoscopy), виртуальная колоноскопия и т.п. При заболеваниях печени (таких как вирусные гепатиты) для неинвазивной оценки фиброза широко применяются исследования «Фибротест» и «Фиброскан», которые по информативности приближаются к биопсии.
Подавляющее большинство операций на органах ЖКТ в Израиле выполняются малоинвазивными методами. Так проводятся, например, аппендэктомия, холецистэктомия, колэктомия, гастрэктомия и т.п. Израильские хирурги практикуют методику быстрого восстановления fast track после операций на органах ЖКТ.
Узнать подробности о гастроэнтерологии в Израиле и получить цены на лечение заболеваний ЖКТ вы сможете у доктора Гандельмана, на его личном сайте.
У пациентки 70 лет в желудке год назад обнаружили гиперпластический полип желудка — удалили. Через год — по данным ЭГДС — 2 полипа (по данным биопсии тоже гиперпластические). Кроме этого впервые обнаружен полип в сигмовидной кишке.
Можно ли говорить о системности процесса? Или это 2 разные нозологии?
У мамы пациентки тоже был полип в желудке.
В данном возрасте, вероятно нет системности. Полипы толстой кишки обязательно следует удалить. При этом желательно выполнить ФКС для поиска полипов в других отделах толстой кишки. И конечно нужна биопсия (особенно опасны с точки зрения перерождения ворсинчатые аденомы).
Что касается желудка рекомендовал бы пройти обследование на предмет наличия хронического гастрита (обязяательно определятся гистологическим исследованием слизистой желудка, биоптаты взять желательно в 5 точках из разных отделов желудка + выполнить окраску гистологического материала на наличие геликобактера, помнить : гастрит нельзя ставить только на основании визуальной оценки эндоскописта!!). При подтверждении хронического гастрита, ассоциированного с геликобактером курс эррадикации.