Процедура колоноскопии кишечника часто выполняется у взрослых и детей по следующим причинам:
- Патология толстого кишечника встречается часто, особенно у взрослых.
- Толстая кишка является весьма доступным органом для выполнения полного эндоскопического обследования.
- Колоноскопия часто позволяет поставить окончательный диагноз без выполнения оперативного вмешательства.
По этим причинам, а также вследствие высокой безопасности процедура колоноскопии является методом выбора обследования больных, имеющих классические проявления патологических состояний толстого кишечника. Рентгенография и рентгеноконтрастные исследования редко выполняются в таких случаях, поскольку занимают много времени и достаточно дороги. При выявлении патологического образования выполняется его биопсия. В результате выполнение оперативной биопсии требуется редко, за исключением случаев, когда одновременно планируется иссечение предполагаемого неопластического образования.
Показаниями к выполнению процедуры колоноскопии кишечника являются болезненность и затруднение дефекации, тенезмы, констипация или хроническая диарея с примесью слизи и/или свежей крови. Указанные признаки могут сопровождать как воспалительные, опухолевые, так и инфекционные процессы.
При подозрении у больного наличия патологии толстого кишечника необходимо провести гематологические и биохимические скрининговые исследования, микроскопическое исследование фекалий, исследование их методом флотации и обследование на предмет лямблиоза. Для исключения обструкции прямой кишки и обеспечения возможности безопасного выполнения клизм во всех случаях необходимо выполнение исследования прямой кишки.
Подготовка к процедуре колоноскопии кишечника
Весьма важна правильная подготовка больного к исследованию. Даже при тщательной подготовке толстой кишки путем выполнения клизм оказывается непросто опорожнить восходящий его отдел, в частности потому, что он быстро заполняется вновь содержимым подвздошной кишки, не позволяя выполнить полное обследование толстого кишечника. По этой причине необходимо ограничить кормление больного в течение 24 часов до выполнения процедуры колоноскопии кишечника, а днем накануне исследования — дать ему раствор слабительного. Осмотические слабительные средства, содержащие полиэтиленгликоль и используемые в гуманной медицине, а также растворы электролитов, обеспечивающие профилактику дегидратации, широко используются и для подготовки к колоноскопии взрослых и детей, но идеальные дозы их не определены. Ранее рекомендовалось введение данных растворов в дозе приблизительно 20-30 мл/кг. Но на практике пероральное введение такого объема препарата возможно не всегда, в результате его приходится вводить через желудочный зонд. Утром в день выполнения исследования больному выполняются две очистительные клизмы (с использованием теплой воды в количестве до 20 мг/кг), последняя из которых производится за 1 час до процедуры колоноскопии. Для того чтобы избежать загрязнения шерсти фекалиями, хвост больного закрывают бинтом или любым другим изолирующим материалом.
После выполнения последней клизмы перед процедурой колоноскопии кишечника больному вводятся соответствующие седативные препараты и анальгетики. У взрослых в качестве таковых считают эффективным внутримышечное введение ацепромазина малеата (в дозе 0,05 мг/кг) и бупренорфина (в дозе 0,01 мг/кг), поскольку данная комбинация обеспечивает необходимую податливость и уступчивость больного без риска, связанного с проведением общей анестезии. При подготовке к процедуре колоноскопии детей или при необходимости одновременного выполнения у взрослых эндоскопического исследования верхнего отдела желудочно-кишечного тракта обычно рекомендуется выполнение общей анестезии.
Перед выполнением процедуры колоноскопии кишечника с использованием гибкого колоноскопа больного располагают в левом латеральном положении, так как при данной укладке обеспечивается перетекание жидкого содержимого из поперечной ободочной кишки в нисходящую под действием силы тяжести, что, в свою очередь, обеспечивает более полное обследование этих отделов органа. Кроме того, в данном положении легче провести эндоскоп через печеночный и селезеночный углы. Напротив, исследование больного с использованием жесткого колоноскопа обычно выполняется в правом латеральном положении.
Методика колоноскопии кишечника
- В начале процедуры колоноскопии кишечника эндоскоп осторожно вводится через анальное отверстие в прямую кишку.
- После введения эндоскопа в прямую кишку просвет органа раздувается воздухом до достижения отчетливой визуализации слизистой оболочки. При этом сжимание анального отверстие позволяет предотвратить выход воздуха из кишки.
- Затем при процедуре колоноскопии кишечника эндоскоп медленно продвигается в проксимальном направлении; при этом должен просматриваться нисходящий отдел толстой кишки на его протяжении.
- По мере дальнейшего продвижения эндоскопа вдоль нисходящей ободочной кишки осматривается ее слизистая на предмет наличия патологических изменений. Краниальный отдел органа непосредственно переходит в первый из углов толстой кишки — селезеночный угол, отделяющий нисходящую ободочную кишку от поперечной ободочной. Последняя гораздо короче нисходящей ободочной и заканчивается вторым (печеночным) углом, разделяющим поперечную ободочную и восходящую ободочную кишки. Иногда проведение дистального конца эндоскопа через эти углы может представлять определенные сложности, но значительных усилий при этом прилагать нельзя.
- Для проникновения в восходящую ободочную кишку эндоскоп осторожно смещается в проксимальном и дистальном направлениях с одновременным раздуванием просвета органа воздухом. В некоторых случаях требуется изменить направление дистального конца эндоскопа.
Патологические изменения на колоноскопии
Восходящая ободочная кишка имеет небольшую длину и переходит в слепую кишку, граница между которыми обычно хорошо различима. В слепой кишке располагается грибовидная структура, открывающаяся в подвздошную кишку. Обследование слепой кишки обычно достигается без значительных сложностей, а вот проведение эндоскопа в подвздошную кишку иногда затруднено. Однако выполнение биопсии подвздошной кишки под контролем прямой визуализации редко обеспечивает получение большей диагностической информации по сравнению с выполнением данной процедуры вслепую.
По мере продвижения эндоскопа проводится процедура колоноскопии кишечника -слизистая оболочка осматривается на всем протяжении толстого кишечника. После достижения илеоцекального клапана эндоскоп медленно извлекается, во время чего проводится повторное обследование слизистой и выполнение биопсии выявленных патологических очагов. Однако при выявлении очаговых образований биопсия должна быть выполнена непосредственно после этого. Взятие образцов производится не только непосредственно из патологического очага, но и из окружающих его неизмененных областей; каждый образец помещается в отдельный и соответствующим образом промаркированный контейнер. При отсутствии макроскопических изменений выполняется биопсия слизистой оболочки восходящей, поперечной ободочной и нисходящей ободочной кишок. При колите в большинстве случаев определяются диффузные изменения во всех отделах кишечника; однако, могут присутствовать очаги более выраженных воспалительных изменений.
Тенезмы — частое клиническое проявление стриктур, полипов, воспалительных заболеваний и опухолей прямой кишки. В данном случае при процедуре колоноскопии кишечника необходимо тщательное обследование, поскольку очаг поражения может быть скрыт в глубоких складках слизистой оболочки. Поэтому, помимо обследования, выполняемого в процессе проведения эндоскопа в проксимальном направлении, целесообразно также проведение аналогичного обследования и при его извлечении; при этом просвет кишечника должен поддерживаться в расправленном состоянии путем нагнетания в него воздуха. В некоторых случаях при этом возможно выявление очагов поражения, пропущенных при проксимальном продвижении эндоскопа, в особенности расположенных в области аноректального перехода.
При колите кровеносные сосуды подслизистого слоя в норме достаточно выраженные, обычно визуализируются на процедуре колоноскопии кишечника с трудом вследствие утолщения слизистой. Данный признак является наиболее легко выявляемым проявлением неязвенного колита. Напротив, при язвенном колите может отмечаться также наличие значительного количества небольших язв, расположенных по всей длине кишечника. Слизистая оболочка в таких случаях очень рыхлая и может кровоточить даже при легком контакте с эндоскопом. Рыхлость и изъязвления слизистой также часто отмечаются при эозинофильном и гистиоцитарном колитах.
Колит, вызванный власоглавами, редко встречается. При данном заболевании при процедуре колоноскопии кишечника характерно наличие взрослых нематод на поверхности слизистой кишечника. Личинки власоглавов располагаются в толще слизистой, становясь причиной хронического воспаления, и могут обнаруживаться при гистологическом исследовании образцов ткани, полученных при биопсии. Гранулематозный колит — также относительно редко встречающееся заболевание — часто характеризуется наличием областей изъязвления и кровотечения, локализованных в восходящем отделе ободочной кишки. В заключение важно отметить необходимость дифференциальной диагностики ятрогенных повреждений слизистой оболочки в результате клизмы, обычно локализованных в дистальном отделе ободочной и прямой кишках, и истинных патологических очагов.
Опухоли толстого кишечника, обнаруживаемые во время процедуры колоноскопии кишечника, в том числе аденомы и полипы, обычно представляют собой объемные образования и часто травмируются и изъязвляются контактирующими с ними фекалиями. Аденокарциномы данной локализации обычно характеризуются агрессивным ростом в просвет органа и часто изъязвляются, приводя к развитию кровотечений и нарушений дефекации. Лимфомы характеризуются более диффузным поражением, обструкция просвета кишечника ими не характерна. В результате макроскопические изменения в данном случае очень напоминают таковые при неязвенном колите, и часто для дифференциальной диагностики этих состояний необходимо выполнение гистологического исследования.