Осложнения эндоскопии

Необходимо помнить об осложнениях эндоскопии, которые мо­гут развиться как до, так и во время или после исследования.

Осложнения эндоскопии могут быть обусловлены следующими причинами.

A)     Вследствие аллергии к применяемым лекарственным средствам (анестети­кам, антибиотикам и др.)»

Б)    От техники выполнения процедуры:

• «Заворачивание» эндоскопа в желудке и ретроградное проникновение в пи­щевод. (В подобных случаях не следует пытаться извлечь аппарат наружу или завести его обратно в желудок, т.к. эндоскоп сжат мышцами кардии и спазм усиливается при резких движениях. Для выхода из создавшейся ситуации необходимо под общей анестезией осторожно ввести в пищевод второй ап­парат с торцевой оптикой, визуализировать торец ущемленного эндоскопа и осторожно провести его обратно в желудок, упираясь торцом в торец и «фик­сируя» биопсийными щипцами.)
• Травма стенок органа с развитием кровотечения или перфорации при вве­дении эндоскопа, кровотечение при контакте с варикозно расширенными венами, аррозированным сосудом
• Повреждение грушевидного синуса
• Заворот тонкой кишки с развитием клиники острого живота и шока
• Рефлекторные реакции в виде ларинго-бронхоспазма, кардиальных прояв­лений.

B)     Вследствие трансэндоскопических операций и манипуляций:

• Кровотечение или перфорация после электрохирургических вмешательств (резекция новообразования при ранних формах рака, полипэктомии, эн­доскопических электрохирургических манипуляциях на большом дуоде­нальном сосочке, при биопсии из дна язвы, опухоли, ножки полипа или из ложа удаленного полипа и т.д.)
• Аспирационные пневмонии
• Возникновение инфекционного заболевания (вирусные гепатиты, ВИЧ и др.)
• Могут встречаться рефлекторные реакции в виде ларингобронхоспазма, кардиальных проявлений.

В числе возможных осложнений рассматриваются такие явления, как гипоксия, бессимптомная аритмия, а также преходящая септицемия во время и после исследо­вания, клиническое значение которой пока неясно. Следует подчеркнуть, что ослож­нения могут являться следствием диагностических ошибок и неоправданного исполь­зования эндоскопии.

Эндоскопист обязан знать возможные виды осложнений, всегда быть готовым заподозрить их при соответствующих обстоятельствах.

Сердечно-сосудистые и легочные осложнения составляют 50% от числа всех воз­никающих. В половине случаев они являются причиной смертельных исходов. Риск со­судистых нарушений повышается при сопутствующих заболеваниях и с увеличением возраста больных. Примерно у 40% пациентов отмечены изменения, связанные с вен­тиляционными нарушениями. Их развитие возможно за счет назначения седативных препаратов, а также вследствие присутствия инородного тела в нижней части глотки. Результаты рандомизированных исследований свидетельствуют, что при использова­нии эндоскопов диаметром менее 8 мм и отказе от применения седативных средств риск развития вентиляционных нарушений достоверно ниже и составляет 8%.

Пневмонии и легочные инфильтраты часто возникают после ургентных эндоскопий, а предшествующая интубация для принудительной вентиляции легких не всегда предотвращает их развитие. Гипоксия может усилиться вследствие аспирации в ре­зультате местной анестезии глотки.

Аспирация и аспирационные пневмонии не являются частыми осложнениями. Они возникают обычно при экстренной эндоскопии, например при кровотечении из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Несмотря на высокую частоту, дыха­тельные расстройства переносятся пациентами сравнительно легко.

Аритмии и изменения на ЭКГ регистрируются у 7-50% больных, которым прово­дится гастроскопия. Их появление чаще отмечается при сердечных и обструктивных легочных заболеваниях. Частота тяжелых сердечных нарушений невелика. Монито­ринг не предотвращает развития указанных осложнений. Однако он позволяет свое­временно оценить состояние больного и определить тактику его ведения у всех паци­ентов, которым назначается эндоскопическое исследование. Следует учитывать также статус больного и наличие у него предшествующих болезней. Более строгими должны быть показания к исследованию у больных с сердечно-сосудистыми и легочными за­болеваниями.

Для уменьшения риска исследования у пожилых людей с сопутствующей пато­логией необходимо ограничить или исключить назначение седативных препаратов и пользоваться лишь местной анестезией. Аритмии чаще возникают у пациентов с бо­лезнями сердца. Несмотря на высокую частоту их развития, вероятность таких гроз­ных осложнений, как остановка сердца, коллапс или инфаркт миокарда, невелика.

При мониторировании во время колоноскопии у 17% пациентов регистрируют­ся вазовагальные реакции. При этом для их купирования достаточно извлечь колоно- скоп. Введение холинолитиков требуется редко. Возникающие изменения у подавляю­щего большинства больных преходящи и приводят к явным болезненным нарушени­ям менее чем в 0,5% случаев.

Постоянное мониторное наблюдение за пульсом, артериальным давлением и ЭКГ позволяет свести до минимума число сердечно-легочных нарушений, которые могут возникнуть в период исследования. Мониторному наблюдению подлежат пациенты групп риска, в которые должны быть включены лица старше 60 лет, а также страда­ющие тяжелыми болезнями сердечно-сосудистой системы, легких, печени и почек. В профилактике гипоксии хороший эффект достигается при назначении кислорода до и во время исследования.

Перфорация — редкое, но грозное осложнение эндоскопического исследования. Ее частота варьирует в пределах 0,03-0,4%. Глотка и пищевод являются наиболее опас­ными зонами, где может возникнуть перфорация при «верхней» эндоскопии. Реже всего эти осложнения наблюдаются при плановых исследованиях опытным эндоскопис­том у больных с нормальным анатомическим строением глотки и пищевода. Частота данного осложнения при диагностической эндоскопии составляет, по данным различ­ных авторов, 0,03-0,1%. К факторам риска перфорации относятся: остеофиты шейно­го отдела позвоночника, ценкеровский (гипофарингеальный) дивертикул, стриктура пищевода. Во время диагностического исследования перфорация возможна при про ведении аппарата в шейном отделе пищевода. Чаще она возникает при «слепом» вве­дении и форсированном пассаже. Риск развития этого осложнения возможен у паци­ентов, находящихся без сознания. Повреждения в средней и нижней трети пищевода редки, за исключением тех случаев, когда его просвет сужен вследствие опухоли или других причин.

Важнейшее условие эффективности лечебных мероприятий — ранняя диагнос­тика. Лечение, отсроченное более чем на сутки, достоверно снижает выживаемость больных.

«Инструментальная» перфорация и ее симптомы зависят часто от локализации повреждения.

Перфорация шейного отдела сопровождается болью в этой области, дисфагией и болью при глотании, подкожной эмфиземой. При разрыве в грудном отделе появ­ляется боль в груди, сочетающаяся с дисфагией и подкожной эмфиземой. Поражение абдоминального отдела проявляется симптомами острого живота. Могут наблюдать­ся и атипичные симптомы. Тогда осложнение может быть заподозрено при появлении лихорадки, поверхностного дыхания и других труднообъяснимых признаков.

При появлении малейших подозрений на перфорацию пациент немед­ленно должен быть госпитализирован и обследован рентгенологически на наличие свободного газа в средостении, грудной и брюшной полостях, ретроэзофагеальном пространстве. Проходит около часа до появления признаков расширения средостения. Затем для исследования применя­ют водорастворимые контрастные препараты вне зависимости от дан­ных обзорной рентгенографии. Рентгенологическое исследование явля­ется основным как для установления факта и зоны поражения, так и для оценки его распространенности и степени тяжести. Если исследование с водорастворимым контрастным веществом дало отрицательный резуль­тат, следует использовать барий. В том случае, когда и эта проба оказалась отрицательной, а подозрение на перфорацию остается, показано повтор­ное исследование.

К осложнениям, связанным с колоноскопией, относятся нарушения, возникаю­щие при подготовке к исследованию. Хорошо подготовленная кишка, свободная от фекальных масс, позволяет оценить состояние слизистой оболочки и сократить время исследования, уменьшает газообразование и сводит к минимуму загрязнение брюш­ной полости в случае перфорации.

Любой метод подготовки толстой кишки к исследованию может оказаться опас­ным при частичной непроходимости или при выраженном воспалительном процессе, поэтому он должен соответствовать клинической ситуации.

Перфорация является одним из наиболее тяжелых и клинически значимых ос­ложнений диагностической колоноскопии. Ее частота и летальность при этом ослож­нении составляют, по данным литературы, 0,1-0,8 и 0,14-0,65% соответственно.

Колоноскопия является причиной 34% перфораций, возникающих при эндоско­пических исследованиях желудочно-кишечного тракта. Перфорация возникает вследс­твие механического или пневматического воздействия. При проникновении в брюш­ную полость может развиться разлитой перитонит. Однако он может быть локализован и ограничен, например, при перфорации в ретроперитонеальное пространство или при ограничении тканями, прилегающими к зоне поражения.

Наиболее частая причина перфорации — форсированное введение колоноско- па, приводящее к множественным продольным повреждениям серозной оболочки на противобрыжеечной стороне кишки. Риск перфорации повышается при использова­нии дополнительных дренажных трубок и других приспособлений, если они введены неправильно. Перфорация может возникнуть при проведении аппарата через нерас­познанный дивертикул, сужение кишки, возникшее вследствие рубцовых изменений, зону опухоли или зону выраженного воспаления, а также при пневматическом пов­реждении проксимальных отделов толстой кишки. Наиболее слабыми местами явля­ются тонкостенная слепая кишка и правая часть толстой кишки. Перфорация при ис­пользовании биопсионных щипцов возникает крайне редко и возможна при выражен­ных воспалительных изменениях слизистой оболочки.

Описано осложнение при диагностической колоноскопии в виде нарушения целостности кишечной стенки, сопровождающееся пневмомедиастинумом, пнев­мотораксом и пневматозом кишки. Благодаря ранней диагностике перфорации зна­чительно улучшается исход осложнения.

Подозрение о перфорации возникает при появлении жировых подвесок в поле зрения при выведении аппарата, невозможности «удержать» просвет кишки при ин- суффляции, внезапном прекращении сопротивления при введении аппарата, растяже­нии брюшной стенки и появлении жалоб пациента на усиливающуюся боль в животе. Симптомы перфорации вариабельны и зависят от различных факторов, в том числе от размера, места и механизма прободения, объема перитонеального выпота, имею­щейся патологии толстой кишки и общего состояния больного. После завершения процедуры жалобы на боли у пациента должны прекратиться. Перфорацию следует заподозрить, если боли не проходят, усиливаются и принимают разлитой характер в последующие 3 часа, особенно при сочетании с локальным или распространенным на­пряжением брюшной стенки, симптомами мышечной защиты и другими признаками перитонита.

Каждому пациенту при подозрении на перфорацию следует немедленно провести рентгенологическое исследование брюшной полости. Исследуют­ся боковые каналы и надпеченочное пространство на наличие свободного газа. Перфорация при отсутствии пневмоперитонеума бывает в тех случа­ях, когда количество свободного газа незначительно. При отрицательных данных рентгенологического исследования свободный газ в брюшной по­лости может быть обнаружен при компьютерной томографии.

Описаны случаи бессимптомных микроперфораций после колоноскопии с раз­витием подкожной эмфиземы и пневматозом кишки. Это может произойти при мик­роперфорациях, которые самостоятельно закрываются при незначительном загрязне­нии брюшины.

Как только диагноз установлен, требуется консультация хирурга.

Консервативное лечение пациента должно быть строго индивидуальным и на­значаться совместно эндоскопистом и хирургом. Предусматривается отказ от приема пищи, назначение антибиотиков широкого спектра действия и парентеральное пи­тание. Рекомендуется использовать назогастральный зонд с боковыми отверстиями. Прием пищи запрещен до тех пор, пока при контрастном исследовании через 5-7 дней не подтвердится наличие интактного пищевода.

Обсуждается вопрос, все ли пациенты, у которых возникла перфорация толстой кишки, подлежат хирургическому лечению, или у части из них можно ограничить­ся консервативными мероприятиями. Глубокие исследования и проспективные конт­ролированные наблюдения по этому вопросу отсутствуют.

Главным фактором риска при перфорации является перитонеальное загрязне­ние. Поэтому эффективность лечения зависит от качества подготовки кишки к коло- носкопии. Начальное консервативное ведение может быть предпринято при отсутс­твии у пациентов клинических проявлений, при небольшом количестве свободного газа в брюшной полости, забрюшинном пространстве и средостении или у больных с ограниченной перфорацией, когда через 12-72 ч после колоноскопии имеются только локальные симптомы перитонита и нет диссеминации инфекции. За такими больны­ми требуется мониторное наблюдение (совместно с хирургом) для контроля за воз­можным поступлением кишечного содержимого и генерализацией инфекции.

Риск развития кровотечения при эзофагогастродуоденоскопии невелик. Наибо­лее часто оно развивается при возникновении синдрома Маллори-Вейсса и при био­псии слизистой оболочки. Частота кровотечений, по данным разных авторов, состав­ляет 0,01-0,1%. Пациенты с нарушениями функции свертывающей системы должны наблюдаться особо.

Принципы ведения больных, у которых возникло кровотечение при эндоскопии, полностью соответствуют таковым при кровотечении из верхнего отдела желудочно- кишечного тракта другой этиологии. Повторное эндоскопическое исследование в этих случаях необходимо, несмотря на то, что кровотечение было спровоцировано инстру­ментальным исследованием.

Кровотечение при диагностической колоноскопии возникает крайне редко, а его частота не превышает 0,05%. Как правило, оно безопасно и не требует госпитализа­ции пациента. Обычно оно возникает при биопсии или вследствие травмы выступа­ющих образований, например опухоли или внутренних геморроидальных узлов. При отсутствии нарушения свертывающей системы крови электрокоагуляция в подобных ситуациях, как правило, не требуется.

Имеются сообщения о повреждении селезенки во время диагностичес­кой или лечебной колоноскопии в результате чрезмерного растяжения селезеночно-кишечной связки или спаек. У пациентов с подобными повреж­дениями в течение 6-24 ч после колоноскопии развиваются симптомы раз­дражения блуждающего нерва, появляется ощущение дискомфорта или боль в левой половине живота.

Компьютерная томография — наиболее информативный метод иссле­дования, позволяющий выявить гематому и разрыв селезенки и/или при­сутствие крови в брюшной полости.

Перенос возбудителей инфекции при эндоскопии обусловливается неудовлет­ворительным обеззараживанием эндоскопов, возможным загрязнением их при ав­томатической обработке, невозможностью очистить аппарат, несмотря на использова­ние стандартных методов дезинфекции и стерилизации.

Прямая передача ВИЧ возможна только при непосредственном внедре­нии его с кровью или спермой. Большинство общепринятых способов дезинфекции