ЭРХПГ

ЭРХПГ — эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография имеет неоценимое значение в диагностике заболевании гепатабилиарной и панкреатической областей. ЭРХПГ довольно сложная процедура, тем более что она производится ослабленным больным с наличием желтухи и интоксикации. Поэтому ЭРХПГ должна производиться квалифицированным врачом. имеющим клинический опыт, навыки работы в рентген-кабинете, профессионально владеющим эндоскопией.

Показания к ЭРХПГ

А. Панкреатические заболевания:

1. Острый панкреатит с нормальным уровнем амилазы;

2. Хронический панкреатит;

3. Панкреатит, обусловленный кистой или опухолью.

Б. Билиарные заболевания:

1. Холедохохолелитиаз;

2. Непроходимость желчных протоков (механическая желтуха);

3. Воспаление или фистула желчных протоков;

4. Опухоль желчного пузыря или протоков.

Противопоказания к ЭРХПГ

1. Общие противопоказания к проксимальной эндоскопии;

2. Гиперамилазэмия;

3. Температура, вызванная билиарной инфекцией.

Диагностика заболеваний гепатопанкреатодуоденальной системы в значительной мере зависит от результатов целенаправленного рентгенологического и эндоскопического исследования двенадцатиперстной кишки, желчевыводящих путей и протоков поджелудочной железы. ЭРХПГ является наиболее информативным методом распознавания морфологических изменений панкреатических и желчных протоков. Трудно разделить ЭРХПГ плановые и неотложные. ЭРХПГ выполняется в кабинете, оснащенном рентгендиагностической универсальной установкой с электронно-оптическим преобразователем (ЭОП). Используется дуоденоскоп с боковой оптикой. Релаксация двенадцатиперстной кишки достигается внутримышечным введением 0,1% раствора атропина, 1 мл 1% метацина, 2 мл но-шпы и сублингвальным приемом 2-х таблеток аэрона. После осмотра желудка и 12-перстной кишки с целью выявления органической патологии производится канюлирование БДС и контрастирование протоковых систем трийодированными водорастворимыми препаратами (верографином, уротрастом), разведенными до 25 — 30% концентрации физиологическим раствором. Количество контрастного препарата применяется в зависимости от индивидуальных анатомических особенностей исследуемого и характера стоящих диагностических задач.

Техника ЭРХПГ

В положении больного на левом боку, с ограниченной инсуффляцией, эндоскоп проводится в пищевод, желудок, 12-перстную кишку до нисходящего ее отдела, который осматривается более детально. Сосочек чаще находится на медиальной стенке нисходящей части ДПК, его предваряет более или менее выраженная продольная складка. Из отверстия сосочка периодически выделяется желчь. После обнаружения БДС движениями управляемой части дуоденоскопа устанавливают сосочек в центр поля зрения. Затем через биопсийный канал вводится тефлоновый катетер, заполненный антисептиками в растворе новокаина. Перед канюляцией отверстия сосочка катетер заполняется водорастворимым контрастным веществом. При попытках канюляции больного можно положить на живот или спину. При канюляции отверстия сосочка на глубину 1,5 см необходимо ввести несколько миллилитров контраста, чтобы убедиться в правильном направлении катетера. При правильном расположении катетера в общий желчный проток вводят до 30 мл контрастного вещества. На экране ЭОПа контролируется процесс контрастирования внепеченочных и внутрипеченочных желчных протоков и желчного пузыря. После получения рентгеновских снимков протоки желательно промыть растворами, антисептиков и ингибиторов протеаз.

При холангиографии у больных с механической желтухой обнаруживается расширение протоков, которое имеет различную выраженность в зависимости от расположения препятствия, наличия и степени развития холангита. Диаметр общего желчного протока увеличивается до 15 — 30 мм, а ширина общего печеночного протока до 8 — 25 мм. Диагностируется холелитиаз. Доброкачественные стриктуры протоков, опухоли, аномалии протоков, кисты, папиллиты. Рентгенологическими признаками восходящего холангита на ЭРХПГ являются: деформация протоков, неоднородность их теней, неровность, нечеткость или зубчатость контуров. Во время операции у этих больных находят утолщение стенок общего желчного протока, воспалительные инфильтраты, слизь, гной, густую желчь в просвете протоков. При хроническом панкреатите на контрастных панкреатограммах видна деформация Вирсунгова протока, расширение его или множественные стриктуры, а также деформация Санториниева протока, базального и дольковых протоков с выходом контрастного вещества в паренхиму поджелудочной железы.

При раке системы желчных путей на холеграммах видны неравномерные сужения просветов или симптом ампутации протоков, дефекты наполнения. Рак поджелудочной железы проявляется полной обструкцией Вирсунгова протока или его стеноза с престенотическим или постстенотическим расширением. При этом на ЭРХПГ определяется дистопия протока, иногда кистевидные деформации, эктазии, скопления контрастного вещества за стенками протока. При раке головки поджелудочной железы наблюдаются изменения со стороны терминального отдела холедоха: неровность контуров, стеноз, дистопия, расширение протока.

При ЭРХПГ часто диагностируются парапапиллярные дивертикулы пульсионного типа, которым зачастую соответствуют деформации терминальных отделов желчевыводящих и панкреатических путей. Степень их деформации и дистонии находится в прямой зависимости от величины дивертикула и характера его осложнений.

Таким образом рентгенэндоскопические находки при ЭРХПГ по количеству диагностируются в следующей последовательности: холедохолитиаз (32%), парапапиллярные дивертикулы (15%), стриктуры общего желчного протока (10%), панкреатит, холангит и рак БДС, стенозирующий папиллит, аномалии желчных путей и рак поджелудочной железы, холецистолитиаз, аденома БДС, киста поджелудочной железы.